53

سيستم ادراری عفونتهای پيچيده

|
0 دیدگاه
1

براي اينكه آنتي بيوتيكي در درمان عفونتهاي ادراري موثر باشد بايد بتواند سطح ادراري قابل قبولي را ايجاد نمايد.

در موارد سيستيت ساده فقط سطح ادراري آنتي بيوتيك مهم است و لازم نيست سطح سرمي آنتي بيوتيك نيز بالا باشد ولي براي درمان پيلو نفريت، داروهايي كه سطح سرمي بالايي ايجاد نميكنند مناسب نيستند.

بالا رفتن غلظت ادراري آنتي بيوتيك علاوه بر مشخصات فارماكوكينتيك خود دارو به ميزان فعاليت كليه ها نيز ارتباط دارد. به عنوان مثال در موارد نارسايي كليه ويا انسدادهاي سيستم ادراري ممكن است دارو به ميزان كافي در ادرار تغليظ نشود.

مقاومت دارويي در برابر آنتي بيوتيكها

مقاومت دارويي در برابر آنتي بيوتيكها به سه فرم ديده ميشود.

۱- مقاومت ذاتي ميكروب:

برخي ميكروبها به صورت ذاتي در برابر برخي آنتي بيوتيكها مقاوم هستند. مثلا” پروتئوس وسودومونا در برابر نيتروفورانتوئين مقاوم هستند.

۲- مقاومت اكتسابي با واسطه كروموزومي:

اين حالت با ايجاد موتاسيون در ميكروبي كه قبلا” به دارو حساس بوده، ايجادميگردد. علت عمده موارد كافي نبودن ميزان ويا طول دوره درمان ميباشد كه ميتواند ناشي از كم بودن دوز دارو و يا عدمتحمل دارو توسط بيمار و يا ديورز زياد ناشي از مصرف بيش از حد مايعات باشد.اين حالت در فلور ميكروبي روده و بدنبال استفاده از آنتي بيوتيك : (R-Factor) مقاومت دارويي وابسطه به پلاسميداتفاق مي افتد. اغلب رده هاي آنتي بيوتيكي قابليت اكتساب مقاومت دارويي با واسطه پلاسميد را دارند. اين فرم ازمقاومت در برابر فلوروكينولونها بندرت اتفاق مي افتد و براي نيتروفورانتوئين گذارش نشده است.

در چند پاراگراف زير به مشخصات اصلي برخي از آنتي بيوتيكهايي كه در عفونتهاي سيستم ادراري مورد استفاده قرار ميگيرنداشاره ميشود:

كوتريموكسازول

به آن اثر SMX تشكيل شده. تريمتوپريم آنتاگونيست فولات است و افزودن (SMX) از دو جزء تري متوپريم و سولفامتوكسازول بخشي آن در درمان عفونتهاي سيستم فوقاني را افزايش داده و ميزان بروز مقاومت دارويي را ميكاهد. اين دارو براي درمان اغلب پاتژنهاي سيستم ادراري ( به استثناي انتروكوك و سودومونا ) موثر است. از عوارض اين دارو ميتوان به بثورات جلدي و تحريك گوارشي و اختلالات خوني اشاره كرد كه به خصوص در بيماران مبتلا به ايدز شايعتر است. استفاده از اين دارو در بيمارني كه تحت در اين بيماران ميشود. (PT) درمان با وارفارين هستند بايد با احتياط صورت گيرد زيرا دارو باعث افزايش زمان پروترومبين می شود

نيتروفورانتوئين

اين دارو كه مهار كنندهء برخي از آنزيمهاي باكتريها ميباشد براي درمان اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله انتروكوك ( به استثناي پروتئوس و سودومونا ) موثر است. اين دارو به سرعت در ادرار ترشح شده و بنابراين غلظت خوني و بافتي مناسبي پيدا نميكند و بر روي فلور ميكروبي روده و واژن اثر قابل توجهي ندارد. مصرف اين دارو در سه ماههء سوم حاملگي ممنوع است.همچنين فلوروكينولونها به عنوان آنتاگونيست دارو عمل كرده ونبايد هم زمان با آن مصرف شوند.

سفالوسپورينها

سفالوسپورينها مهار كننده ساخت ديواره سلولي هستند. اين داروها بر روي اغب پاتوژنهاي سيستم ادراري ( به استثناي انتروكوك ) موءثرند. از هر سه نسل سفالوسپورينها جهت درمان عفونتهاي سيستم ادراري استفاده ميشود. هرچند كه نسل اول بيشتر بر روي باكتيهاي گرم مثبت، نسل دوم بيشتر بر روي بي هوازيها و نسل سوم بيشتر روي گرم منفيها اثر دارد. مصرف اين داروها در حاملگي بي خطر است. حساسيت متقابل بين سفالوسپورينها و پني سيلين ها مشاهده شده بنابراين مصرف آنها در بيمارانيكه سابقه حساسيت فوري به پني سيلين دارند ممنوع است.

آمينو پني سيلينها

اين دسته دارويي نيز اثرات ضد باكتريايي خود را از طريق مهار ساخت ديواره سلولي اعمال ميكند. اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله انتروكوك به اين دارو حساس هستند. به دليل اثر زياد اين داروها بر روي فلور ميكروبي نرمال روده و واژن عفونت مجدد با باكتريهاي مقاوم بدنبال استفاده از اين داروها نسبتا” شايع است. افزودن مهاركننده هاي بتا لاكتاماز (نظير كلاولانيك اسيد) به اين داروها توانسته تا حدودي از مقاومت داريي بكاهد. همچنين از مشتقات وسيع الطيف پنيسيلينها در درمان عفونتهاي اكتسابي از بيمارستان استفاده ميشود.

آمينوگليكوزيدها

مهار كننده هاي ساخت پروتئينهاي ريبوزومي هستند. بر روي اغلب پاتوژنهاي گرم منفي سيستم ادراري موثر است و از ميان گرم مثبتها بر روي استافيلوكوك اثر نسبي دارد. ايجاد اختلال در عملكرد كليه (بيشتر به فرم غير اوليگوريك) و نيز اختلالالت شنوايي ۷ از mg/kg/24h از عوارض شناخته شدهء اين دسته دارويي هستند. مصرف روزانه يك دوز با مقدار بالا (به عنوان مثال جنتامايسين) نسبت به دوزهاي منقسم علاوه بر افزايش قدرت دارو از عوارض آن ميكاهد.

فلوروكينولونها

در باكتري هستند. بر روي اغلب پاتوژنهاي سيستم ادراري از جمله سودومونا موثرند. ميزان مقاومت DNA gyrase مهار كننده GFR دارويي به فلوروكينولونها كم است. هرچند اين داروها اختلال عملكرد كليوي ايجاد نميكنند ولي دوز آنها در بيماراني كه ۳۰ دارند بايد تصحيح گردد.مصرف اين داروها در بيماران مبتلا به صرع و نيز بيماراني كه داروهاي وارفارين و ml/min كمتر از تئوفيلين و داروهاي ضد ديابت استفاده ميكنند بايد با احتياط صورت گيرد.

پيشگيري آنتي بيوتيكي

بطور كلي پيشگيري آنتي بيوتيكي در اعمال ساده ارولوژيك نظير تعبيه و يا خارج كردن كاتتر ادراري و يا انجام بررسي يوروديناميك در شرايطي كه ادرار بيمار از قبل عفوني نبوده باشد ضروري نيست. ولي در برخي شرايط پيچيده تر نظيرسيستوسكوپي همراه با دستكاري و يا بيوپسي پروستات و يا سنگ شكني برون اندامي، اعمال جراحي از طريق پوست و يا يورتروسكوپي پروفيلاكسي كوتاه مدت ترجيحا” با فلوروكينولونها مناسب است.

در مورد پروفيلاكسي در جراحيهاي باز بايد در نظر داشت كه زخمها به صورت كلي به چهار دسته تقسيم ميشوند كه در آنها سيستم ادراري تناسلي و يا گوارشي باز نميشود. براي اين دسته از زخمها (clean) زخمهاي تميز پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي توصيه نميشود.

زخمهاي غير عفوني هستند كه در آنها سيستم ادراري تناسلي و يا (clean contaminated) زخمهاي تميز آلوده دستگاه گوارش باز ميشوند.كه در آنها شرايط استريل جراحي به هم ميخورد. مثلا” زخم به محتويات دستگاه (contaminated) زخمهاي آلوده گوارش ويا ادراري كه از قبل عفوني بوده آلوده ميشود.

زخمهاي عفوني ويا زخمهاي قديمي حاوي نسوج نكروتيك هستند. (dirty) زخمهاي كثيف براي موارد دوم و سوم پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي توصيه ميشود در حاليكه مورد چهارم نياز به درمان آنتي بيوتيكي دارد.

پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي در موارد خاص

الف) بيمارانيكه خطر اندوكارديت دارند:
اگرچه سيستم ادراري دومين محل شايع ورود باكتري در اندوكاديت است ولي بر اساس گايدلاين انجمن قلب آمريكا بيمارانيكه تحت اعمال جراحي ارولوژي قرار ميگيرند نياز به پروفيلاكسي جهت پيشگيري از اندوكارديت ندارند.

ب) بيمارانيكه پروتزهاي ارتوپدي دارند:
در بيمارانيكه بيش از دو سال از زمان تعبيه ايمپلنت گذشته باشد و خطر ابتلاي به عفونت به دليل مسايل جسمي بيمار (فاكتورهاي ميزبان) زياد نباشد، پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي لازم نيست. در ساير موارد لازم است ۲ گرم آمپي سيلين و ۸۰ ميليگرم جنتامايسين بين ۳۰ تا ۶۰ دقيقه قبل از جراحي تزريق وريدي گردد. د موارد حساسيت به آمپي سيلين ميتوان ۱ گرم وانكومايسين طي ۱ تا ۲ ساعت قبل از جراحي به آهستگي تزريق وريدي نمود.

عفونتهاي مثانه

(uncomplicated cystitis) سيستيت ساده اين بيماري در خانمها شايع است به گونه ايكه حدود ۵۰ درصد خانمها در طول زندگي علايم آنرا تجربه ميكنند. علايم بيماري و پس E.coli شامل ديزوري ، فركوئنسي ، اورجنسي ، درد سوپراپوبيك ، بوي بد ادرار ويا هماچوري ميباشد. شايعترين عامل آن از آن ساير انتروباكترها هستند. در خانمهاي جوان استافيلوكوك ساپروفيتيكوس دومين علت شايع است. براي تشخيص در يك خانم با علايم تيپيك آناليز ادراري جهت بررسي از نظر گلبول سفيد و باكتري كفايت ميكند و نيازي به انجام كشت ادراري نيست.

انجام كشت ادراري در بيمارانيكه تشخيص بر اساس علايم باليني مورد شك است و يا اخيرا” درمان آنتي بيوتيكي شده اند ضروري است.سيستيت حاد را بايد از ساير بيماريهايي كه ديزوري و علايم تحريكي ادراري ايجاد ميكنند افتراق داد. اين بيماريها شامل:واژينيت، يورتريت يا ساير بيماريهاي غير عفوني هستند كه باعث التهاب مثانه ميشوند.

استفاده از آمپي سيلين و يا سفالكسين جهت درمان سيستيت به دليل مقاومت باكتريايي بالا توصيه نميشود. جهت درمان سيستيت در مناطقي كه ميزان مقاومت به كوتريموكسازول كمتر از ۲۰ درصد است، اين دارو ميتواند مناسب باشد. با توجه به شيوع بسيار پايين مقاومت به نيتروفورانتوئين، اين دارو به خصوص در مواردي كه سابقه آنتي بيوتيك تراپي اخير وجود داشته باشد بسيار مناسب است.

فلوروكينولونها گزينه بسيار مناسبي جهت درمان سيستيت هستند ولي براي پيشگيري از ايجاد مقاومت به آنها بهتر است استفاده از آنها محدود به مواردي شود كه بيمار به كوتريموكسازول حساسيت دارد و يا ميزان مقاومت به كوتريموكسازول در منطقه بيش از ۲۰ درصد است.طول دوره درمان براي سيستيت ساده در خانمها ۳ روز و در آقايان ۷ روز است. ويزيت مجدد و تكرار آزمايشات درصورت پاسخ به درمان در خانمهاي جوان ضرورتي ندارد ولي در آقايان و خانمهاي مسن ويزيت مجدد وتكرار آزمايشات كشت و كامل ادراري ضروري است.

باكتريوري بدون علامت

وجود كشت مثبت ادراري ( بر اساس تعاريفي كه قبلا” ارائه شده) در بيماري كه هيچ علامت ادراري ندارد را باكتريوري بدون علامت ميگويند. مطالعات نشان داده اند كه بجز براي خانمهاي باردار ونيز بيماراني كه قرار است تحت اقدامات ارولوژي قرار گيرند، در ساير موارد بررسي از نظر وجود باكتريوري بدون علامت ويا درمان آن ضرورتي (Urologic intervention)ندارد.

سيستم ادراري (Complicated) عفونتهاي پيچيده

از  لحاظ باليني اين بيماران ممكن است علايم خفيف تا بسيار شديد داشته باشند. نكات زير در درمان اين بيماران بايد مد نظر قرار گيرد.

۱- در صورتي كه حال عمومي بيمار خوب است ميتوان بيمار را به صورت سرپايي و ترجيحا” با فلوروكينولون درمان كرد.

۲- طول دوره درمان حداقل ۱۰ تا ۱۴ روز است.

۳- در صورت لزوم بيمار بايد بستري و آنتي بيوتيك وسيع الطيف وريدي شروع شود.شدن عفونت گرديده اند بايد در صورت امكان در اسرع وقت تصحيح گردند.

Complicated -4 علل زمينه اي كه منجر به بيمارني كه عفونتهاي ادراري آنها به درمان طبي پاسخ نميدهد و يا پس از قطع دارو مجددا” علامتدار ميشوند معمولا” دچار يكي هستند.  از لحاظ عملي در اين بيماران در صورتي كه در بررسي هاي اوليه علت مشخص نشود بايد بررسي كامل سيستم ادراري با سيستوسكوپي جهت بررسي سيستم تحتاني و سي تي اسكن و يا يوروگرافي وريدي و يا يوروگرافي رتروگراد براي بررسي سيستم فوقاني انجام شود.

در خانمهاي سالم نياز به بررسي كامل ندارند ولي در آقايان بررسي لازم است. براي (Reinfections) عفونتهاي راجعه ادراري خانمها درصورتيكه طي ۶ ماه دو بار يا بيشتر و طي ۱۲ ماه سه بار يا بيشتر دچار عفونت ادراري شوند.

ميتوان به يكي از روشهاي زير آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك شروع كرد.در اين روش بيمار هر شب 

Low dose continuous prophylaxis-1 آنتي بيوتيك با دوز پايين به صورت مداوم ويا يك شب در ميان دارو مصرف ميكند. شايعترين داروهايي كه به اين منظور استفاده ميشوند عبارتند از:۲۰۰ ميليگرم يا سفالكسين به ميزان ۲۵۰ / نيتروفورانتوئين با دوز ۵۰ تا ۱۰۰ ميليگرم، كوتريموكسازول با دوز ۴۰يليگرم.

در اين روش بيمار در صورت بروز علايم يك دوره سه .

self-start intermittent therapy -2 خوددرماني متناوب روزه درمان آنتي بيوتيكي مصرف ميكند. آنتي بيوتيك مورد استفاده در اين روش بايد وسيع الطيف بوده و مقاومت دارويي كمي نسبت به آن وجود داشته باشد. فلوروكينولونها براي اين منظور بسيار مناسب هستند. همچنين به عنوان درمان جايگزين بيمار ميتواند از كوتريموكسازول و يا نيتروفورانتوئين استفاده نمايد.

در اين روش بيمار بعد از هر بار نزديكي يك دوز .

postintercourse prophylaxis -3 پروفيلاكسي پس از نزديكي واحد آنتي بيوتيك استفاده ميكند. آنتي بيوتيكهاي مورد استفاده در اين روش عبارتند از: نيتروفورانتوئين،كوتريموكسازول، فلوروكينولونها و يا سفالكسين.

0 پسندیده شده
زهرا افرادی
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.