42

آنوریسم مغزی

|
0 دیدگاه
1

آنوریسم‌ (Aneurysm)‏ عبارت است از بزرگ شدن یا بیرون‌زدگی دیواره یک سرخرگ در اثر ضعف دیواره سرخرگ‌.

آنوریسم معمولاً در آئورت (سرخرگ بزرگی که از قلب منشاء گرفته و در سینه و شکم به سمت پایین حرکت می‌کند) یا سرخرگ‌هایی که مغز، پاها، یا دیواره قلب را تغذیه می‌کنند، ایجاد می‌شود.

آنوريسم يك بيرون زدگي بصورت حباب در جدار شريان هاي مغزي است در حقيقت آنوريسم عروق مغزي ناشي از يك ضعف در جدار شريان هاي مغزي است كه بتدريج به علت بالا بودن فشار در داخل عروق سبب برجستگي و ايجاد حباب مي شود و چون جدار آن ها ضعيف تر از جدار طبيعي شريانها است ممكن است پاره شود و سبب خونريزي مغزي شود خونريزي مي تواند در فضاي ساب ارداكنوييد اتفاق افتد كه خون همراه با CSF ( مايع مغزي نخاعي) است و يا در داخل خود نسج مغز ايجاد شود كه خونريزي داخل مغزي (اينتراسربرال هماتوما ) گويند.

اصول تشخيصى

– وجود شواهدى به‌نفع خونريزى داخل جمجمه‌اي:

شروع ناگهانى سردرد، سفتى گردن، اختلال هوشياري، تشنج، اختلالات قلبى ريوى و … – وجود شواهدى به‌نفع گسترش تودهٔ داخل جمجمه‌اي: بروز نقايص پيشرونده در اعصاب مغزي، راه‌هاى طولاني، نيمکره‌هاى مخچه يا ساقهٔ مغز. – نمايش‌دادن ساک آنوريسمى توسط آنژيوگرافي، CTاسکن يا MRI. نکات کلى تعريف آنورسم عبارت است از اتساع عروق خونى ثانويه به‌وجود اختلال در جدار رگ.

آنوريسم‌هاى ساکولار (کيسه‌اى شکل) شايع‌ترين محل آنها عروق حلقهٔ ويليس يا شريان بازيلار است و از نظر اندازه از چند ميلى‌متر تا ۵ سانتى‌متر متغير هستند. حالت کروى با سطح صاف يا گاهى نامنظم دارند و به‌نظر مى‌رسد که از وضعيت دژنراتيو اکتسابى به‌وجود آمده‌اند. در اثر اختلالاتى که موجب کاهش قدرت بافت همبندى مى‌شود، تشديد مى‌شوند. آنوريسم‌هاى داخل جمجمه‌اى در اتوپسى ۵% افراد به‌طور اتفاقى يافت مى‌شوند.

آنها ممکن است از لحاظ بالينى با پاره‌شدن و خونريزى داخل جمجمه‌اى متعاقب آن و يا با اثرات فشارى برروى عناصر مجاور خود مشخص شوند. تقريباً حدود ۶۰% موارد کل پارگى‌هاى آنوريسمى در خانم‌ها مى‌باشد. البته در سنين زير ۴۰ سال انسيدانس پارگى در مردان کمى بيشتر است. اغلب آنوريسم‌ها در بيماران ۴۰ تا ۶۰ ساله يافت مى‌شوند و در کودکان نادر هستند. در بيماران مبتلا به کليهٔ پلى‌کيستيک ميزان شيوع آنوريسم ساکولار تاحدودى بالا مى‌رود.

منشاء آنوريسم‌هاى ساکولار معمولاً در مناطق دوشاخه‌شدن يا در انحناء مسير شريان‌ها است و معمولاً جهت آنها به‌سمت جريان خون است. آنوريسم‌هاى ساکولار که منجر به خونريزى مى‌شوند به‌ترتيب محل شيوع عبارتند از: ۱. محل تقاطع شريان مغزى قدامى (ACA) و شريان ارتباطى قدامي. ۲. محل تقاطع شريان کاروتيد داخلى با شريان ارتباطى خلفي. ۳. شريان مغزى مياني. ۴. سيستم شريانى ورتبروبازيلر. ۵. محل دوشاخه‌شدن شريان کاروتيد داخلي.

۶. قسمت ديستال شريان مغزى قدامي. ۱۴ تا ۳۴ درصد بيماران داراى آنوريسم‌هاى متعدد هستند و آنوريسم‌هاى متعدد در خانم‌ها ۵ برابر شايع‌تر از آقايان است و مى‌توانند همراه با فشارخون بالا، بميارى کليهٔ پلى‌کيستيک، کوارکتاسيون آئورت، سندرم اهلرزدانلوس، مالفورماسيون‌هاى شريانى – وريدي، سودوزانتوما الاستيکوم، بيمارى مويامويا يا تروما به‌سر، ديده مى‌شوند. آنوريسم‌هاى بزرگتر از ۵/۲ سانتى‌متر به‌عنوان آنوريسم ژآنت مشهور هستند که حدود ۵% موارد آنورسم‌ها را شامل مى‌شوند.

آنوريسم‌هاى داخل جمجمه‌اى در يک‌سوم بيماران در طى استراحت پاره مى‌شوند و در يک‌سوم ديگر در طى فعاليت روزمرهٔ زندگى و در يک‌سوم باقى‌مانده در طى فعاليت‌هائى که سبب افزايش فشارخون مى‌شوند پارگى رخ مى‌دهد. افزايش فشار خون و سيگار مى‌تواند افراد را مستعد خونريزى ساب‌آراکنوئيد نمايد.

خونريزى ساب‌آراکنوئيد نتيجهٔ معمول پارگى آنوريسم ناشى از تروما مى‌باشد. در درصد کمى از بيماران هماتوم داخل پارانشيمى مغزى ممکن است بروز کند و يا اينکه خونريزى ساب‌آراکنوئيد ممکن است با سيستم بطنى مغز، ارتباط پيدا کند که اين مسئله به‌خصوص در مورد خونريزى ساب‌آراکنوئيد ناشى از آنوريسم‌هاى شريان ارتباطى قدامى صادق است. پيش‌آگهى اگر آنوريسم تحت عمل جراحى قرار نگيرد، شانس خونريزى مجدد از آن حدود ۵۰% در فاصله زمانى ۶ ماه بعد از پارگى اوليه است و در هر سال بعد از اين زمان هم ۳% شانس خونريزى مجدد دارند.

از طرف ديگر هر آنوريسم پاره نشده در هر سال حدود ۱ تا ۳ درصد شانس پارگى دارد. علائم بالينى علائم و نشانه‌ها قبل از پارگى حدود ۴۸% بيماران مى‌توانند علائم هشداردهنده‌اى داشته باشند که اين علائم ممکن است شامل سردردهاى غيرمعمول يا نقايص عصبى موقتى باشد. خونريزى‌هاى متوسط سبب ايجاد تابلوى کلاسيک بيمارى مى‌شوند که عبارت است از سردرد شديد به‌همراه مننژيسموس، فوتوفوبي، تهوع، استفراغ و افتادن ناگهانى مريض. موارد شديدتر مى‌توانند موجب ايجاد نقايص عصبي، اختلال هوشياري، کُما يا مرگ شوند.

بيمارانى که دچار يک آنوريسم داخل جمجمه‌اى هستند ممکن است هم‌چنين دچار علائم حجمى تودهٔ داخل مغزى شوند. آنوريسم‌ها هم‌چنين قادر هستند اعصاب مغزي، هسته‌هاى عصبى و يا راه‌هاى عصبى مجاور خود را تحت فشار قرار دهند و ايجاد علائم فوکال عصبى نمايند. يکى از سندرم‌هاى کاملاً شرح داده شده عبارت است از اختلال ناگهانى و يکطرفه در مردمک که به‌علت فشار بر روى عصب سوم مغز توسط آنوريسمى که از شريان ارتباطى خلفى منشاء مى‌گيرد، مى‌باشد.

آنوريسم‌هاى ژآنت اغلب علائم مربوط به يک تودهٔ در حال بزرگ‌شدن مغزى را تظاهر مى‌دهند و ممکن است سبب از دست‌رفتن بينائي، ايسکمى فوکال مغزى يا نقائص عصبى ديگر شوند. مطالعات تصويربردارى CTاسکن روش مطمئن و قابل اطمينانى براى تائيد خونريزى ساب‌آراکنوئيد مى‌باشد. زمانى‌که مواد حاجب به‌کار برده مى‌شوند، خود آنوريسم‌ها را هم گاهى اوقات مى‌توان مشاهده کرد. عوارض آنوريسم پاره‌شده مثل هيدروسفالي، انفارکتوس مغزى يا خونريزى مجدد نيز توسط CTاسکن تشخيص داده مى‌شوند.

آنژيوگرافى روش تشخيصى ضرورى براى تمام موارد خونريز‌ى‌هاى ساب‌آراکنوئيد است و تنها در صورت وجود کنتراانديکاسيون ان را انجام نمى‌دهيم. آنژيوگرافى بايد در نزديک‌ترين زمانى که شرايط فرد اجازه مى‌دهد، انجام شود و آنژيوگرافى اورژانس به دو دليل لازم نمى‌باشد: اول اينکه اگر آنژيوگرافى در عرض ۸ ساعت اول از شروع پارگى انجام شود ممکن است خطر خونريزى مجدد را افزايش دهد و دوم اينکه آنوريسم‌ها ممکن است خيلى کوچک بوده و تنها در صورتى‌که آنژيوگرام داراى بهترين کيفيت باشد، ديده شوند.

MRI ممکن است آنوريسم را به‌شکل علامتى توخالى نمايش دهد ولى خونريزى ساب‌آراکنوئيد حاد را با حساسيت کمترى نسبت به CT نشان مى‌دهد. LP از آنجائى که برخى از بيماران مبتلا به خونريزى ساب‌آراکنوئيد در اثر پيداشدن فتق يا خونريزى مجدد متعاقب LPوضعيت آنها رو به‌وخامت خواهد رفت، بنابراين CTاسکن و آنژيوگرافى روش‌هاى انتخابى تشخيصى SAH هستند. درمان درمان‌هاى طبى درمان‌هاى غيرجراحى به‌منظور جلوگيرى از خونريزى مجدد و وازواسپاسم انجام مى‌شود. خطر خونريزى مجدد در چند روز اول بعد از پارگى اوليه بالاتر است.

شانس خونريزى مجدد در طى روز اول بعد از پارگى ۴% است و در طى دوهفتهٔ اول اين رقم به ۲۰% مى‌رسد. ميزان مرگ‌ومير ناشى از خونريزى مجدد حدود ۴۰% مى‌باشد. وجود پارگى اوليهٔ آنوريسم تاحدودى وابسته به هيپرتانسيون مزمن است و ارتباط خونريزى مجدد با افزايش فشارخون، قطعى است.

فشارخون را بايد در حد سطوح طبيعي، توسط ايجاد حالت تسکين در بيمار، استراحت و کاربرد منطقى داروهاى ضدفشارخون نگه داشته شود. داروهاى ضدتشنج براى جلوگيرى از تشنج‌هاى ناشى از افزايش فشارخون به‌کار برده مى‌شوند. وازواسپاسم عبارت است از تنگ‌شدن بى‌وقفهٔ عروق مغزى که در ۲۰ تا ۳۰درصد موارد متعاقب خونريزى ساب‌آراکنوئيد مشاهده مى‌شود و مى‌تواند منجر به ايسکمى مغزى يا انفارکت واضح مغزى شود.

انسيدانس وازواسپاسم بستگى به ميزان خونى دارد که در CTاسکن در فضاى ساب‌آراکنوئيد مشاهده مى‌شود و اين عارضه اغلب در فاصله زمانى ۳ تا ۱۰ روز بعد از پارگى اوليه رخ مى‌دهد. در طى مدت فوق اگر دست‌کارى جراحى بر روى بيمار انجام شود، شانس‌ وازواسپاسم بالاتر خواهد رفت. شيوع صدمهٔ ايسکميک ناشى از وازواسپاسم با مصرف‌کردن فيبرينوليتيک‌ها افزايش مى‌يابد و داروهاى آنتى‌فيبرينوليتيک را تنها در مراحل اوليهٔ بعد از خونريزى مى‌توان به‌کار برد تا زمانى‌که جراحى بر روى بيمار بتواند انجام شود.

درمان رايج براى پيشگيرى و کنترل وازواسپاسم عبارت است از اينکه حجم خون در گردش را در حد بالائى نگه داريم که براى اين منظور مى‌توان از محلول‌هاى کولوئيد و کريستالوئيد استفاده کرد تا ميزان فشارخون وريد مرکزى را به‌حد ۱۴-۷ سانتى‌متر آب برسانيم و هم‌چنين بايد از افت فشارخون و هيپوکسى به‌طور جدى جلوگيرى به‌عمل آورد و در بيماران علامت‌دار مبتلا به وازواسپاسم، مى‌توان اقدام به بالابردن فشار يا اتساع مغزى نمود که براى اين منظور مى‌توان از آمينوفيلين و ايزوپروترنول استفاده نمود. اخيراً داروهاى مسدودکنندهٔ کانال کلسيم (CCB) براى کاهش ايسکمى مغزى ناشى از وازواسپاسم مفيد، تشخيص داده شده‌اند.

درمان‌هاى جراحى جراحى به‌منظور پيشگيرى دائمى از پارگى يا گسترش آنوريسم انجام مى‌شود. رايج‌ترين روشى که امروز انجام مى‌شود اين است که جراحى زودرس در مورد بيمارانى که وضعيت عصبى خوبى دارند انجام شود ولى در مورد بيمارانى که نقائص عصبى شديد دارند، جراحى را تا زمان بهبود و کم‌شدن خطر وازواسپاسم به‌ تأخير انداخت.

 

0 پسندیده شده
زهرا افرادی
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.