183

چاره اندیشی برای شکرک کلیه ها

|
0 دیدگاه

بیماران دیابتی نوع یک ، باید سالی یکبار پس از اولین ۵ سال بعد از بروز دیابت ، جهت تشخیص میکروآلبومینوری غربالگری شوند .

اندازه گیری نسبت آلبومین به کراتینین در نمونه تصادفی و در کنار آن سنجش کراتینین سرم و برآورد GFR ضروری است . میکروآلبومینوری در بیماران دیابتی به شرطی ناشی از دیابت است که همزمان رتینوپاتی دیابتی وجود داشته باشد یا میکرو به سمت ماکروآلبومنیوری پیشرفت کند .البته عدم حضور همزمان رتینوپاتی سبب رد نفروپاتی دیابتی نمی شود .

در ضمن به سایر علل بیماری مزمن کلیوی نیز توجه شود و در صورت وجود موارد زیر شک به نفروپاتی دیابتی شود 

– کاهش آهسته یا سریع GFR

– افزایش سریع دفع پروتئین یا بروز حاد نشگان نفروتیک ،

– هیپرتانسیون راجعه ،

– سدیمان حاد در ادرار ( هماتوری و سلول قرمز یا سایر کست های سلولی ) ،

– علایم یا نشانه های سایر بیماری های سیستمیک ،

– بیش از ۳۰ درصد کاهش GFR پس از آغاز درمان با ACEI یا ARBS

درمان و اهداف آن

علاوه بر درمان میکرو آلبومینوری ، مصرف ACEI و ARBS و کنترل قند خون جهت پیشگیری اولیه از بروز آلبومینوری توصیه می شود .

√ برای درمان بیماران دیابتی نوع یک و میکروآلبومینوری ، کنترل دقیق قند خون و لیپید ، مصرف مهار کننده ACE در حضور فشار خون بیش از ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه توصیه می شود . در افرادی که فشار خون پایین تر دارند ، نسبت آلبومین به کراتینین هر ۶ تا ۱۲ ماه بررسی شده و در صورتی که شواهد به نفع افزایش بارز در دفع آلبومین یا فشار خون بود ، مصرف ACEI آغاز شود . در حضور شواهد کلینیکی بیماری کلیوی ، حتی در حضور فشار خون کمتر از ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه ، مصرف ACEI یا ARB شروع شود .

√ در بیماران دیابتی نوع ۲ ، از آنجایی که میکرو آلبومینوری همانند دیابت نوع یک نقش پیشگویی کننده پیشرفت به سمت نفروپاتی آشکار را ندارد ، غربالگری آن مفید نیست . در اینجا نیز مانند دیابت نوع یک ، این بیماران از فواید مصرف ACEI یا ARBS می توانند بهره مند شوند . از آنجایی که هدف ، درمان فشار خون در این بیماران و کمتر از ۹۰/۱۴۰ میلی متر جیوه و ترجیحا کمتر از ۸۵/۱۳۵ میلی متر جیوه شدن آن است ، بنابراین تمام بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی نیازمند درمان اضافی هستند . دیلتیازیم یا وراپامیل می توانند سبب کاهش دفع پروتئین شوند . از آنجایی که شواهد کافی برای مفید بودن درمان ترکیبی ACEI با ARBS نیست ، فعلاً مصرف ترکیبی آنها توصیه نمی شود .

هدف درمانی با مصرف ACEI یا ARBS در بیماران مبتلا به نفروپاتی دیابتی و پروتئینوی ( حداقل ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی گرم در روز ) ، رساندن فشار خون به ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه یا حتی کمتر است . تقریباً تمام بیماران نیازمند مصرف بیش از یک نوع دارو برای رسیدن به این هدف درمانی هستند .

در بیماران با زمینه بیماری قلبی – عروقی (MI قبلی ، آنژین صدری ) ، فشار خون دیاستولی نباید کمتر از ۷۵ میلی متر جیوه شود ، زیرا پایین تر آمدن فشار خون با بیشتر شدن خطر حوادث قلبی – عروقی همراه است . جهت بهره مندی از حداکثر اثر ضد ACEI ، دریافت سدیم باید کمتر از meq / day 90 شود .

* هر چند که ACEI و ARB اثرات یکسانی در درمان نفروپاتی دیابتی دارند ، ترجیحاً شروع درمان در نفروپاتی دیابتی نوع یک با ACEI و در نفروپاتی دیابتی نوع ۲ با ACEI و ARB توصیه می شود . به هیچ وجه درمان ترکیبی این دو دارو توصیه نشده است .

* تقریباً کلیه بیماران ، نیازمند افزودن یک دیورتیک برای رسیدن به فشار خون هدف هستند . در صورت عدم موفقیت این روش ، مصرف بلوک کننده کانال کلسیم ( دیلتیازیم یا وراپامیل ) توصیه می شود . این داروها نباید همراه بتابلوکر مصرف شوند . بنابراین در بیمارانی که قبلاً به دلیل دیگری تحت درمان با بتابلوکر بوده اند ، افزودن یک بلوک کننده طولانی اثر غیر دی هیدروپیریدین کانال کلسیم توصیه می شود .
* در صورتی که با این اقدامات و رسیدن به فشار خون هدف هنوز پروتئینوری وجود داشت ، یک بلوکر غیر دی هیدروپیریدین کانال کلسیم ( دیلتیازم یا وراپامیل ) ، به شرطی که بیمار قبلا استفاده نکرده یا تحت درمان با بتابلوکر نباشد ، توصیه می شود .

دو عارضه جانبی مهم ACEI یا ARB ، افت اولیه در میزان GFR و بروز هیپرکالمی است . افت اولیه در GFR منجر به افزایش کراتینین سرم می شود که این افزایش به صورت زود رس و طی تیتراسیون دوز دارو صورت می گیرد . یک افزایش بعدی نیز در سطح کراتینین سرم رخ می دهد که بر خلاف افزایش کراتینین به دنبال بیماری کلیوی ، حاد بوده و ناشی از شروع دیورتیک ها یا افزایش دوز یا مصرف دارو های ضد التهابی غیر استروییدی برای سایر مشکلات کلیوی است . این افزایش ، ۳۰ تا ۳۵ درصد بالاتر از سطح پایه است و در عرض ۲ تا ۴ ماه بعد آغاز درمان پایدار می ماند . این افزایش قابل قبول است و دلیلی برای عدم ادامه درمان به شمار نمی رود . به دلیل افت در عملکرد کلیه و افزایش سطح پلاسمایی پتاسیم که به صورت تیپیک بعد از شروع درمان اتفاق می افتد ، باید کراتینین و پتاسیم پلاسما در عرض ۳ تا ۵ روز آتی سنجیده شوند .

بر اساس راهنمای بالینی /K/DOQI 2007 ( دیابت و بیماری مزمن کلیه ) ، افراد مبتلا به دیابت نوع یک باید برای میکروآلبومینوری غربالگری شوند . غربالگری می توانند تا ۵ سال بعد از بروز دیابت نوع یک به تاخیر بیفتد ، چرا که بروز میکروآلبومینوری در این فاصله زمانی شایع نیست . در صورتی که در غربالگری اولیه ، میکروآلبومینوری وجود نداشت ، غربالگری سالیانه توصیه می شود .

در مورد دیابت نوع یک ، میکروآلبومینوری به دلیل دیابت است ، به شرطی که در حضور رتینوپاتی بوده یا حداقل دوره دیابت ۱۰ سال طول کشیده باشد . سایر نکات گفته شده در شک به نفروپاتی دیابت در دیابت نوع دو ، اینجا نیز صادق است .

چند نکته درمانی

۱- میکروآلبومینوری عموماً ۵ تا ۱۵ سال بعد از بروز دیابت نوع یک ، پیشرفت می کند . شیوع آن تقریباً ۳۰ درصد در ۱۵ سال و ۵۰ درصد در ۳۰ سال است .

۲- عوامل خطر ساز آن افزایش دفع آلبومین به نسبت پایه ، کنترل نا مطلوب قند خون ، فشار خون بالا ، حضور و شدت رتینوپاتی ، افزایش کلسترول کل یا LDL است .

۳- عواملی که سبب پسرفت میکروآلبومینوری می شوند ، شامل کنترل بهتر قند خون ، فشار خون پایین تر ، کاهش کلسترول سرم و تری گلیسرید ها ، بروز اخیر و سطوح پایین تر میکروآلبومینوری و هیپرفیلتراسیون کمتر گلومرول هاست .

۴- میکروآلبومینوری سبب افزایش خطر ماکروآلبومینوری ، رتینوپاتی ، نوروپاتی و افزایش کلی مرگ و میر می شود .

۵- در بیماران دیابتی نوع یک و میکرو آلبومینوری و فشار خون بالای ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه ، درمان با ACEI ارجحیت به سایر داروهای ضد فشار خون دارد . در صورت لزوم سایر داروهای ضد فشار خون نیز جهت رسیدن به فشار خون کمتر از ۸۰/۱۳۰ مصرف شود .

۶- در دیابت نوع یک با دفع طبیعی آلبومین در ادرار و فشار خون طبیعی ، درمان پیشگیرانه با ACE ضروری نیست . باید این افراد سالیانه غربالگری شوند و در صورت بروز میکروآلبومینوری مداوم ، ACEI شروع شود .

۷- شواهد کافی برای درمان میکروآلبومینوری مداوم و فشار خون کمتر از ۸۰/۱۳۰ میلی متر جیوه در دست نیست . در صورتی که احتمال عوارض جانبی کم و نیز هزینه درمان پایین باشد ، می توان ACEI مصرف کرد . اگر امکان پایش بیمار در ۳ تا ۶ ماه آتی وجود داشت ، در صورت بروز شواهد میکروآلبومینوری پیشرونده یا پر فشاری خون ، ACEI آغاز شود . هدف کلیوی مصرف ACEI ، کاهش متوسط در دفع ادراری آلبومین است . در صورت بروز صرفه مداوم ، می توان به جای آن ، از ARB استفاده کرد .

چاره اندیشی برای شکرک کلیه ها

توصیه های عمومی :

توصیه می شود برای کاهش عوامل خطر یا آهسته کردن سرعت پیشرفت به سمت نفروپاتی دیابتی ، قند خون و فشار خون بیماران کنترل می شود .

در زمینه غربالگری توصیه می شود :

۱) سالیانه یکبار آزمون ارزیابی دفع ادراری آلبومین در بیماران دیابتی نوع ۱ با سابقه ابتلا ۵ ساله و در تمام بیماران دیابتی نوع ۲ به محض تشخیص بیماری انجام شود ، ۲) سنجش کراتینین سرم حداقل سالی یکبار در تمام بزرگسالان مبتلا به دیابت ، صرف نظر از میزان دفع ادرار آلبومین انجام شود . اطلاع از میزان کراتینین سرم جهت برآورد GFR و تعیین سطح بیماری مزمن کلیوی ضروری است .

برای درمان نفروپاتی دیابتی توصیه می شود 

۱) در درمان بیماران غیر باردار مبتلا به میکرو یا ماکروآلبومنیوری ، باید مهارکننده های ACE یا ARBS مصرف می شوند ،

۲) با وجودی که شواهد کافی برای ارجحیت مصرف ACEI یا ARBS نسبت به هم نیست ، توصیه می شود براساس برخی مطالعات کارآزمایی بالینی ، موارد زیر مد نظر قرار گیرند :

* در بیماران دیابتی نوع یک ، فشار خونی و با هر درجه ای از آلبومنیوری ، مصرف ACEIسبب تاخیر پیشرفت نفروپاتی می شود.

* در بیماران دیابتی نوع ۲ ، فشار خونی و میکرو آلبومنیوری ، مصرف ACEI و نیز ARBS ها ، هر دو سبب تاخیر پیشرفت به سمتماکروآلبومینوری می شوند.

* در بیماران دیابتی نوع ۲ ، فشار خونی ، ماکروآلبومینوری و نارسایی کلیه ( کراتینین سرم بیش از ۵/۱ میلی گرم در دسی لیتر) مصرف ARBS سبب تاخیر پیشرفت نفروپاتی می شود.

* در هر گروهی که امکان تحمل دسته دارویی نیست ، باید دسته دارویی دیگر مصرف شود.

* در افراد دیابتی و مراحل اولیه نارسایی مزمن کلیه ، مصرف پروتئین روزانه ۸/۰ تا ۱ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن کاهش یابد . کاهش مصرف پروتئین به ۸/۰ گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در مراحل بعدی نارسایی مزمن کلیه ، ممکن است سبب بهبود معیار سنجش کارکرد کلیه (GFR و میزان دفع آلبومین ادرار ) شود . بنابراین توصیه به رعایت نکات فوق می شود.

* در زمان مصرف ARBs یا ACEI یا دیورتیک ها ، پایش کراتینین سرم و پتاسیم جهت تشخیص نارسایی حاد کلیه و هیپر کالمی ضروری است.

* تداوم پایش دفع ادراری آلبومین جهت ارزیابی پاسخ به درمان و نیز پیشرفت بیماری ضروری است.

* زمانی که GFR کمتر از ۶۰ میلی لیتر در هر دقیقه به ازای هر ۷۳/۱ متر مربع از سطح بدن بود ، ارزیابی و مدیریت عوارض بالقوه نارسایی مزمن کلیه انجام شود.

0 پسندیده شده
دانیال میکائیلی
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.