102

مادران باردار مبتلا به صرع يا اپی لپسی

|
0 دیدگاه
1

بیماری های همراه با حمله (Seizure) تقریبا نیم تا یک درصد کل مردم و نیز خانم های حامله را مبتلا می کنند.

حدودا از هر دویست بارداری یک مورد با این بیماری درگیر می باشند. با این حساب فقط در آمریکا حدود هشتصد هزار تا یک میلیون زن در سنین باروری بیماری تشنجی دارند.

صرع عادی ترین اختلال نورولوژیک در دوران حاملگی را تشکیل می دهد. درک نادرست از صرع و انگ اجتماعی اغلب باعث اختلالات زندگی این افراد شده و منجر به این مسئله می شود که مادر ایزوله و تنها شود و اعتماد به نفس وی کاهش یابد. بسیاری از خانم های مبتلا به صرع یا اختلال تشنجی دچار کاهش تمایلات جنسی شده و گاهی مورد بی حرمتی و خشونت قرار می گیرند. متاسفانه سو استفاده از این خانم ها در دوران بارداری شدت پیدا کرده است.

اگر چه اغلب خانمهای مبتلا به صرع حاملگی های بدون حادثه را پشت سر می گذارنند ولی اثرات حاملگی روی فرکانس حملات می تواند متغییر باشد. به موجب منابع مختلف ۱۵ تا ۵۰ درصد بیماران در طول حاملگی افزایش فرکانس حملات و تقریبا در ۲۵ درصد بیماران کاهش فرکانس حملات دیده می شود در حالی که در درصد قابل توجهی از خانم ها تغییری در فراوانی حملات در دوران حاملگی ایجاد نمی شود. خانم هایی که قبل از حاملگی کمتر از یک حمله هر ماه ۹ ماه داشته اند در طول حاملگی با خطر افزایشفرکانس حملات رو به رو نخواهند بود.

بر عکس خانم هایی که قبل از حاملگی بیش از یک حمله در ماه داشته باشند در دوران حاملگی افزایش فرکانس حملات خواهند داشت. تصور می شود که در بعضی از بیماران مصروع حامله عوامل متعددی در افزایش فرکانس حمله ایفای نقش می کنند که شامل عدم تبعیت از رژیم درمانی، افزایش تهوبه ریوی (که موجب آلکالوز جبرانی خفیف می شود)، هیپوکلسمی، کم شدن سدیم و منیزیم خون ، استرس عاطفی (چون مادران تازه برای حوادث تغییر دهنده زندگی آماده می شوند)، کمبود خواب (به علت درد عضلانی اسکلتی در حاملگی)، تغییر در حرکات دستگاه گوارش، تهوع و استفراغ و تغییرات کبدی می باشند.

در بعضی از مدلهای حیوانی استروژنها از طریق کم کردن آستانه تشنج و افزایش شدت حملات، اپی لپتوژنیک (صرع زا) هستند. بنابراین حاملگی هم چنین بلوغ، سیکل قاعدگی و یائسگی همگی مواردی هستند که فعالیت حمله ای را تغییر می دهند. اگرچه اکثریت خانمهای مبتلا به صرع حاملگی های بدون مخاطره ای را خواهند داشت ولی از بعضی از مطالعات در خانمهای مبتلا به صرع در مقایسه با گروههای کنترل نتایج بد حاملگی گزارش شده است. این نتایج سوء شامل زایمان زودرس، تولد بچه با وزن کم ، دور سرکوچک تر ، تولد نوزاد مرده، شاخص آپگار کم، پره اکلامپسی، زایمان با سزارین، نقص های مادرزادی و مرگ و میر نزدیک زایمان است. در خانم مبتلا احتمال بیشتری برای قاعدگی نامنظم، کیست تخمدان، دوره های خونریزی غیر طبیعی، یائسگی زودرس و کاهش باروری نسبت به زن سالم است. این مسئله سبب عدم تداوم دریافت مراقبت بارداری می شود.

برخی داروها باعث ناباروری و کاهش میل جن.سی می شود. در خانم های حامله مبتلا به صرع که از داروهای ضد صرع استفاده می کنند میزان ناهنجاری های مادرزادی ۴ تا ۸ درصد است در حالی که در زنان سالم ۲ الی ۳ درصد می باشد. همچنین خطر نقص های مادرزادی جزیی نیز دو برابر می شود.

از طرفی مطالعات نشان داده است که بیشتر خانمها به خاطر ترس از تاثیر سوء داروی ضد صرع روی جنین خود و یا به علت ترس از این که دارو تهوع یا استفراغ ایجاد کرده یا آنها را تشدید کند از رژیم درمانی توصیه شده کمتر تبعیت می کنند. پس با توجه به اهمیت حفظ و ارتقا سطح سلامت مادران توجه بیشتر نیازمندی های این گروه از مادران حامله مبتلا به اپی لپسی در طی بارداری و بعد از آن در خصوص مصرف دارو، تغذیه، تداوم پیگیری مراقبت دوران بارداری حائز اهمیت می باشد.

هدف: هدف از مقاله بررسی آخرین تلاشهای علمی در خصوص نیازمندی آموزشی زنان باردار مبتلا به صرع و تهیه پمفلت آموزشی برای پرسنل بهداشتی درمانی می باشد.

روش کار

مقالات یک سال اخیر منتشرشده در پاب مد و گوگل با کلمات کلیدی “حاملگی و صرع” مورد بررسی قرارگرفت. مقالات مرتبط یافت شده ۳۰ مورد بوده است که همگی بررسی شده اند.

یافته ها

مادران مبتلا به صرع و نوزادان آنها جز گروه پرخطر می باشند. عوارض مادری نظیر بروز تشنج، مسمویت دارویی، خونریزی و عوارض جنینی و نوزادی شامل: مرگ، ناهنجاری مادرزادی، نارسی، تاخیر رشد و تکامل و تشنج می باشد.

عوارض مادری: عوارض مادری از جمله خونریزی واژینال/ آنمی ناشی از فقر آهن/ استفراغ وخیم بارداری/ توکسمی ناشی از عفونت های باکتریال/ پارگی زودرس کیسه آب/ مرگ نوزادی در بدو تولد و مرگ و میر پره ناتال را برای مادر مبتلا بیان شده است.

بیشتر خانم ها مبتلا به صرع دچار تغییرات در تشنج نمی شوند ولی مصرف داروهای ضد صرع در باردای تاحدی هورمون های بدن را تغییر می دهد و از طرفی احساس خستگی و عدم دریافت داروی ضد صرع احتمالا دلیل اصلی ریسک تشنج در بارداری می باشد. دقیقا مشخص نیست که چه اتفاقی می افتد اما حدس زده میشود که ۱۰-۳۰ درصد خانم ها در بارداری بیشتر دچار تشنج شوند علی رغم اینکه داروی ضد تشنج مصرف می کنند. زیرا که در طی بارداری سطح خونی داروی ضد صرع کاهش یا دچار تغییرات خواهد شد. تشنج گراند مال یا تونیک- کلونیک در ماه های اخر بارداری می تواند سبب صدمه جنین شود.

تشنج در طی زایمان یا بلافاصله بعد از تولد نوزاد غیر معمول است. تحقیقات نشان داده حدود ۱-۲ درصد تشنج در حین زایمان اتفاق می افتد. این تشنج حین زایمان معمولا خطرناک نیست. طی زایمان نفس زن بیشتر و تنفس سریع/ همراه با درد و اضطراب ناشی از زایمان ممکن است گاهی سبب تشنج حین زایمان شود.

اگر تشنج در طی زایمان اتفاق افتاد متخصص باید جزئیات را برسی کند و استفاده از داروی وریدی برای کنترل تشنج ممکن است نیاز باشد اگر تشنج طی زایمان طول بکشد سبب کاهش ضربان قلب جنین و دیسترس جنینی می شود و متخصص برای اینکه جنین صدمه نبیند باید سزارین انجام دهد.

تمایل خانم های مبتلا به صرع به باردارشدن به دلیل عوامل شخصی/ داشتن قاعدگی نامنظم/ سندرم تخمدان پلی کیستیک و سایر مشکلات زنان نسبت به خانم های سالم کمتر است. از طرفی اضطراب/ افسردگی و عوارض جانبی داروها باعث کاهش تمایلات جنسی میشود. یکسری از دارو های ضد صرع می تواند با کاهش تولید اسپرم ، سبب کاهش باروری می گردد. این عوارض قابل درمان هستند اما حاملگی را با مشکلاتی مواجه خواهند کرد. مطالعات نشان داده که خانم مبتلا به صرع ممکن است دچار تهوع، خونریزی واژینال و زایمان به طور زودس در طی بارداری و بعد از حاملگی میشوند.

گاهی تشنج تونیک کلونیک در طی بارداری سبب سقط خودبخودی می شود. تشنج باعث کاهش یا افت اکسیژن جنینی می شود این مسئله می تواند سبب سقط شود یا اینکه مرگ جنین در بدو تولد شود. اگر چه این مسئله ندرتا اتفاق می افتد. داروها در شیر ترشح می شوند و به شیرخوار می رسند البته دوز بسیار کمی از دارو به شیرخوار منتقل می شود. خانم مبتلا به صرع که بیش از ۹۰ میلی گرم فنوباربیتال دریافت می کند ممکن است شیرخوار وی دچار خواب الودگی شود. اساسا صرع عامل اصلی برای سزارین نیست. بیشتر مادران مبتلا قادر به زایمان طبیعی هستند و سزارین در مواردی که نجات جنین مهم باشد و درد زایمان به خوبی پیشرفت نمی کند، اندیکاسیون دارد.

عوارض جنینی

شانس ابتلا کودک به اپیلپسی خیلی کم است. تحقیقات در این زمینه کمتر انجام شده است. ۱۲درصد کودکان متولد شده از مادران مبتلا به صرع عمومی (که هوشیاری خود را ازدست می دهند) دچار صرع میشوند. فقط ۳ درصد کودکان متولد شده از مادران مبتلا به صرع نسبی دچار صرع میشوند. اگر صرع مادر باردار ژنتیکی باشد (مادر یا پدر مادر باردار دچار صرع بوده باشند) و یا اگر پدر کودک دچار صرع بوده باشد احتمال ابتلا کودک به مبتلا شدن بیشتر است. ۴-۸ درصد کودکان متولد شده از این مادران دارای نقص مادرزادی خواهند بود.

نقص های مادرزادی می تواند خفیف یا شدید باشد. مشکلات جدی آنومالی مانند شکاف کام/ اسپینابیفیدا/ ناهنجاری قلبی و مشکلات خفیف مانند فاصله زیاد بین دو چشم/ غیر طبیعی بودن شکل ناخن و انگشتان طبیعی و کوتاهی بالای لب می باشد. والپروات و کاربامازپین باعث اسپینابیفیدا می شوند. به نظر می رسد ریسک خطر مصرف سدیم والپروات بیشتر باشد. برخی از مطالعات تحقیقی موید است زنان مبتلا به صرع اغلب کودکانی با سر کوچک دارند با تاخیر تکاملی و یا عقب ماندگی ذهنی دارند.

خانمی که در بارداری دارو نمی گیرد ۳ درصد خطر ناهنجارهای بزرگ در نوزادش وجود دارد. گرفتن تک دارو احتمال خطر را ۳-۷ درصدافزایش می دهد. گرفتن دو یا چند دارو ریسک خطر انومالی بزرگ را تا ۱۰درصد افزایش می دهد. به نظر می رسد ریسک خطر در مصرف سدیم والپروات بیشترین است.

خطر کوچکی دیگری که نوزاد را در ۲۴ ساعت اول تولد تهدید می کند مربوط به خونریزی است. یک صدم درصد نوزادان متولد شده ویتامین K کافی نداشتند و این سبب خونریزی از بینی و دهان و سایر خونریزی های داخلی می شود. کمبود ویتامین K در کودکان متولد شده از مادرانی که داروی ضد صرع مصرف می کنند نسبتا بیشتر است.

نیازمندی مادران

یافته ها حاکی از آن است که نیازمندی مادر مبتلا به صرع در بارداری شامل نیاز به ویزیت مرتب و مکرر در بارداری، توجه به مراقبت دوره بارداری، مراقبت از خود و جنین در حال رشد، مشاوره ژنتیک، مصرف اضافی اسید فولیک قبل و طی بارداری، مصرف ویتامین K در ماه اخر بارداری، انجام سونوگرافی سریال در بارداری، ارزیابی سطح آلفافیتو پروتئین سرم مادر، توجه به تغذیه و خواب و استراحت مناسب، کاهش استرس با برنامه های مشاوره و استفاده از ورزش و تکنیک های آرامسازی، مشاوره با متخصص مغز و اعصاب در مورد نوع و مقدار و تداوم داروی مصرفی، مشاوره ژنتیک، انجام آزمایشات خونی از جهت ارزیابی سطح دارو در خون، عدم استفاده از الکل و کافئین و کوکایین و ماری جوانا، عدم تماس با رنگ ها و مواد شیمایی تشدید کننده تشنج، نیاز به ورزش بویژه پیاده روی، نیاز به آگاهی در مورد سرانجام حاملگی و استفاده از روش های کاهش درد در حین زایمان، نیاز به آگاهی والدین از سلامت جنین در طی بارداری با پیگیری برنامه های غربالگری، آگاهی در مورد تاثیر صرع بر حاملگی و بالعکس و… می باشد. موارد فوق باید توسط پرسنل بهداشتی درمانی و متخصصان به مادران مبتلا به صرع آموزش داده شد تا سلامت مادر و جنین حفظ شود و بنیان خانواده مستحکم تر گردد.

از آنجا که اکثر عوارض مادری و جنینی به مصرف داروها مربوط می شود لذا در همین زمینه به یکسری عوارض دارویی ضد صرع در بارداری اشاره می شود:

فنی توئین

خطر ناهنجاری های مادرزادی بزرگ با این دارو ۲ تا ۵ درصد است. نقص های قلبی در دیواره بین دو بطن، تاخیر در رشد جنین، افزایشخطر خونریزی در نوزاد، شکاف های دهانی صورتی و نقص های ادراری تناسلی از جمله این موارد می باشند.

کاربامازپین

در یک مطالعه روی ۷۲ زن مبتلا به صرع که کاربامازپین مصرف کردند وقوع ناهنجاری های مادرزادی افزایش داشته است. ۱۱ درصد نقصان جمجمه- صورت، ۲۶ درصد هیپوپلازی انگشت و ۲۰ درصد تاخیر تکاملی گزارش شده است. این مجموعه اثرات جنینی به نام سندرم جنین کاربامازپین یا fetal carbamazepine معروف می باشد و شبیه به نقص مادرزادی دیده شده در سندرم جنین هیدانتوین است. علاوه بر این، مصرف کاربامازپین توسط مادر همراه با وقوع اسپینابیفیدا بوده است.

فنوباربیتال

تماس جنین با فنوباربیتال همراه با ناهنجاری های ماژور مثل نقص های مادرزادی قلبی و شکاف دهانی صورتی می شود. سندرم جنین فنوباربیتال یا fetal phenobarbital با مشخصات دیسمورفیک مشابه با سندرم جنین هیدانتوین است. تماس جنین با فنوباربیتال هم چنین همراه با کاهش تکامل هوشی و شناختن در نوزادان و کودکان می شود. مصرف فنوباربیتال توسط مادر در طول حاملگی می تواند منجر به خونریزی در نوزاد پس از زایمان شود. علایم قطع شامل تحریک پذیری است و تقریبا در روز هفتم زندگی شروع شده و معمولا ۲ تا ۶ هفته ادامه دارد. مصرف فنوباربیتال در مادران شیرده ممکن است منجر به خواب آلودگی نوززاد شود.

پریمیدون

نقص های مادرزادی قلبی، شکاف های دهانی صورتی و میکروسفالی با مصرف این دارو همراه بوده است.

اسیدوالپروئیک

نقص لوله عصبی بیشتر در ناحیه کمری – خاجی است. مصرف این داور نقص های قلبی، شکاف های دهانی صورتی و ناهنجاری های ادراری تناسلی ایجاد می کند. سندرم جنین والپرواتی با مشخصات دیسمورفیک مثل چین های اپی کانتال، حدقه های کم عمق، هیپرتلوریسم، گوش های کوچک، پل بینی پهن و نوک بینی سربالا، میکروسفالی و غیره مشخص می شود.

اتوسوکسیمید

مصرف این دارو توسط مادر در دوران حاملگی می تواند همراه با بیماری های قلبی مادرزادی، شکاف دهانی صورتی و هیدروسفالی باشد. تماس جنین با این دارو همراه با خون ریزی در نوزاد می باشد.

کلونازپام: مصرف آن توسط مادر خطر نقص های مادرزادی قلبی را زیاد می کند ولی دلیل قطعی درباره تراتوژن بودن آن در انسان وجود ندارد. صرع مداوم یا استاتوس اپی لپتیکوس می تواند در زنان مصروع و غیر مصروع رخ دهد و منجر به آسیب برگشت ناپذیر مغز یا مرگ در مادر و یا جنین شود.

از داروهای ضد صرع جدید می توان به فلبامات، گاباپنتین، لاموتریجین، اوکسی کاربامازپین، توپی رامیت، تیاگابین و ویگاباترین اشاره کرد.

از یافته ها یک پمفلت آموزشی در خصوص نیازهای آموزشی مادر و پرسنل بهداشتی در زمینه خطرات صرع برای مادر باردار، عوارض جنینی در بارداری و راه های محافظتی و مراقبتی مادر و کودک تهیه شد.

بحث و نتیجه گیری

اگر چه بیشتر مادران مبتلا به صرع حاملگی را بدون هیچگونه عارضه ای به پایان می رسانند ولی متخصصان معتقدند با برنامه های پیگیری و آموزش های لازم در جهت کنترل تشنج در بارداری می توان عوارض مادری و جنینی را به حداقل رساند. در همین زمینه هنریکسون (۲۰۰۳) و کالوین (۲۰۰۶) می نویسند اگرچه ۹۰ درصد مادران مبتلا بارداری را بخوبی تحمل می کنند ولی احتمال آنومالی جنینی در این مادران دو مرتبه بیشتر از سایر است لذا این گروه زنان به مراقبت بیشتر توسط متخصص زنان و نورولوژی قبل و طی بارداری نیاز دارند.

انجمن صرع اونتاریوی کانادا (۲۰۰۷) نیز نشان داد رمز موفقیت حاملگی ترم و مطابق با دوره بعد از زایمان در این گروه به ارتباط قوی و حمایت مادر توسط تیم مراقبتی می باشد. لذا فراهم کردن یک گروه حمایتی مانند خانواده، دوستان، گروه های کوچک حمایتی، گروهای فرهنگی و مذهبی و سایر سیستم های خدماتی در حفظ سلامت این مادران کمک کننده است. بسیاری از مطالعات نشان داده که آموزش و مشاوره فرد را به ساختار خانواده برگردانده و نگرش منفی به این زن مبتلا را کاهش داده است. بنابراین نکات آموزشی به این مادران در طی دوره قبل/ بعد از بارداری کمک کننده خواهد است. ناکن(۲۰۰۶) می نویسد مصرف اسید فولیک قبل و طی بارداری خطر آنومال جنینی را کاهش می دهد.

از آنجا که بیشتر عوارض ناشی از مصرف داروها می باشد لذا توجه دقیق به این مسئله حائز اهمیت است. هاردن (۲۰۰۷) در مورد مصرف دارو و دوز دارو در بارداری تاکید کرده است و به اهمیت مشاوره و کنترل جنین تاکید نموده است. هانت (۲۰۰۶) نیز اذعان داشت داروی ضدصرع سبب آنومالی جنین خصوصا ناهنجاری مادرزادی می شود. افشار (۱۳۸۰) تولد نوزاد هیدانتویین ناشی از مصرف فنوباربیتال در بارداری را گزارش کرده است.

لذا با توجه به لزوم اهمیت مصرف دارو در بارداری بهتر است قبل از آنکه فرد مبتلا به صرع، باردار شود تحت نظر پزشک متخصص داروی مصرفی را به دارویی که کم‌خطر است تبدیل کند. این کار بسیار حساس بوده و باید به آهستگی و با صبر و حوصله و زیر نظر پزشک متخصص انجام پذیرد. اگر بیماری داروی ضد صرع مصرف می کند کمال مطلوب این است که بیمار تحت درمان با کمترین تعداد دارو و با کم ترین دوز مورد نیاز برای کنترل حملات باشد.

مادر باردار بایستی آگاه باشد که هرگونه کاهش یا قطع خودسرانه دارو در طول بارداری نه تنها خطر بروز اختلالات مادرزادی را در نوزاد کم نکرده بلکه موجب افزایش خطر تشنج در مادر و شیوع اختلالات مادرزادی ناشی از آن در نوزاد می‌شود. قره گزلی (۱۳۸۵) نشان داد هنوز انگ صرع در مادران در بین مردم تهران وجود دارد و اکثر مردم در مورد صرع آگاهی ندارند. کالوین (۲۰۰۶) نشان داد زنان باردار مبتلا به صرع به مراقبت بیشتر توسط متخصص زنان و نورولوژی نیاز دارند و به نقش مشاوره قبل و طی بارداری تاکید داشته است.

هولمز (۲۰۰۱) نشان داد داروی ضد بارداری مادر به طور کلی انتقال ویتامینK را از سد جفتی مهار می کند. لذا زمان پروترومبین و زمان نسبی ترومبوپلاستین در نوزاد طولانی می شود. این خطر می تواند با مصرف ویتامین K اضافی در ماه اخر جبران شود. این مسئله می تواند به دنبال در تماس بودن جنین با داروهای فنوباربیتال، پریمیدون، فنی تویین و … رخ دهد. کالوین (۲۰۰۶)، انجمن مطالعات اروپا ( ۲۰۰۶) و انجمن ملی صرع (۲۰۰۷) انومالی های جنینی را به داروهای ضد صرع نسبت می دهند. اتخاذ درمان صحیح می تواند میزان خطر را کاهش دهد.

انجمن صرع آنتاریو (۲۰۰۷) و بسیاری از مطالعات نشان داده اند آموزش و مشاوره، فرد را به ساختار خانواده برگردانده و نگرش منفی به زن مبتلا را کاهش می دهد. انتقال نکات آموزشی به مادران قبل و بعد از بارداری کمک کننده است. انجمن مطالعات اروپا (۲۰۰۶) در مورد کنترل تشنج در خانم باردار مبتلا به صرع نشان می نویسد در اکثر خانم ها طی بارداری تشنج روی نمی دهد. خطر تشنج بیشتر در خانم هایی است که اکس کاربامازپین و لاماتریژن استفاده می کنند.

امید است که این پمفلت آموزشی گامی مثبت در جهت حفظ و ارتقا سطح سلامت مادر و نوزاد باشد.

0 پسندیده شده
زهرا افرادی
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.