52

در جراحی چرا مایع درمانی می کنند

|
0 دیدگاه
1569565975001_4189166939001_tape-sling-600x338

تجویز مایعات داخل  وریدی برای برگرداندن  یا ذخیره مقدار مایع محیط درونی بدن  در محل  فیزیولوژیک  انجام می گیرد.

در زمان عمل جراحی این کار را  متخصص بیهوشی انجام می دهد، که  مایعات از بین رفته  را در مرحله پیش  از عمل وزمان عمل بررسی کند .

تا زمانی که بیمار تحت بررسی  او قرار دارد مدلی  برای جایگزینی کریستالوئید ، کلوئید و اجزای خون که بیمار به کمبود آنها

مبتلا ست، ارائه نماید. به همین منظور مشاهدات متعدد کارکردهای بدن و ظاهر کلی بیمار ، برای تخمین احتیاجات بیمار ، ضروری هستند.

ارزیابی قبل از عمل

الف) شرح حال

– یک شرح حال دقیق از بیماری کنونی باید شامل تغییرات وزن ، کارکردهای بدنی و جذب و دفع I&O هنگام بیماری باشد.

– داروها : باید تعیین شود آیا بیمار دارویی که عمل کلیه ها را تغییر می دهد مانند مدرها مصرف می کند یا نه؟ آیا بیمار داروهای آنتی اسید یا مسهل های تغییر دهنده جذب روده ای مصرف می کند یا نه؟ آنتی بیوتیک های مشخص مثلا” نئومایسین جذب روده ای را تغییر می دهند. مصرف داروهایی که روی انعقاد خون موثرند باید قبل از جراحی معین شود و اقداماتی برای اصلاح زمانهای انعقاد به عمل آید . داروهایی که بر روی متابولیسم ، تعادل آب و الکترولیت و تشکیل اجزاء و عناصر خونی موثرند باید شناخته شوند و اثرات آنها پیش بینی گردند.

ب) معاینه جسمی

دستگاه عصبی مرکزی

– اختلالات آب و الکترولیتها

– بیمارانی که بیش از ۲۴ ساعت مایعات بدون سدیم می گیرند ممکن است شروع به نشان دادن علائم هیپوناترمی ، مانند لتارژی و اغتشاش روانی ، کند.

– هیپوناترمی مسمومیت با آب ، هیپوکالمی و هیپرگلیسمی دیابتیک ممکن است نشانه های عصبی مشابهی نشان دهند.

علائم حیاتی

– فشارخون: تغییر در فشارخون وجود ندارد ، مگر اینکه کاهش حجم یک باره و ناگهانی باشد کم شدن فشار نبض (فشار سیستولیک – فشار دیاستولیک) نمایانگر کمبود مایعات بدن به آهستگی می باشد . با تنگی عروق محیطی فشار خون حفظ می شود. به دلیل کوشش بدن برای حفظ جریان خون اندامهای حیاتی ممکن است پوست ظاهری لکه لکه مانند داشته باشد .

– ضربان قلب ، در بیماران هیپودینامیک تاکیکاردی شایع است.

– صداهای قلب: در هیپوولمی صداهای قلبی حتی قبل از تغییرات فشار خون تغییر می کنند به خصوص تحت بیهوشی ، صداهای قلب خفه و فاصله دار می گردند.

پوست

– در بیمار شدیدا” هیوولمیک ، پوست ممکن است ظاهری لکه لکه داشته و موقع لمس سرد باشد.

– فزونی مصرف آب یا کمبود کلوئیدها خیز در مناطق تکیه داده به زمین dependent edema ایجاد خواهد کرد

– هیپوولمی ثانویه به از دست دادن آب بدون کمبود الکترولیتی ، از دست دادن آب متوسط باشد موجب تشنگی ، ظهور شیارهایی درزبان ، و چینهایی در پوست می شود . و اگر شدید باشد چشمها گود می روند . وقتی کم آبی شدید باشد بیمار معمولا” در حالت شوک است.

آزمونهای آزمایشگاهی

– اندازه گیری پی در پی سدیم ، پتاسیم ، کلر، ازت اوره خون و کراتینین به تشخیص هیپوولمی یا هیپرولمی کمک خواهد کرد.

– تغییرات هماتوکریت ، تغییرات حجم خون و مایع سلولی را منعکس می سازند

– تجزیه ادرار

وزن مخصوص ادرار اطلاعاتی درباره توانایی و احتیاج کلیه به تغلیظ ادرار به دست می دهد. غلظت زیاد حجم کم ، چنانچه کارکرد کلیه قبلا” طبیعی بوده باشد دال بر هیپوولمی است.
بیماران دیابتیک ، بیمارانی که محلول گلوکز با سرعت زیاد از طریق ورید می گیرند ، یا بخصوص بیماران سالخورده که گلوکز وریدی دریافت می کنند ممکن است آستانه پایین برای گلوکز داشته باشد . کلیه بیماران سالخورده ممکن است آستانه پایین برای گلوکز داشته باشند و در سطح پایینتر از طبیعی ۱۷۵ میلی گرم در هر ۱۰۰ میلی لیتر هم قند دفع کنند گلوکز می تواند نقش یک مدار اسمزی را داشته باشد و مسئول از دست رفتن آب بدون اتلاف الکترولیت باشد.

الکتروکاردیوگرام ECG

– ECG سطح سرمی پتاسیم و کلسیم را منعکس می سازد.

– تغییرات در غلظت پتاسیم عبارت انداز:

در هایپرکالمی

موج P صاف می شود
موج QRS پهن می گردد
موج T نوک تیز می گردد.
و در هایپوکالمی

موج T صاف یا معکوس می گردد
موج U وجود دارد

– تغییرات کلسیم : در هایپرکالمی فاصله Q-T کم می شود و در هایپوکالمی فاصله Q-T طولانی می شود.

تعیین حجم خون

– اندازه گیری حجم خون از تکنیک ردیابی با ایزوتوپ یا روش رقیق کردن رنگ ها در آن آلبومین گویچه سرخ نشاندار می گردد استفاده می شود

– روشها در حد معقولی دقیق اند و در حدود ۱۰ درصد حجمی است که با تکنیک های دقیق تر در آزمایشگاهها به دست آمده اند.

– اگر لحظه اندازه گیری خون ریزی وجود نداشته باشد نتایج اندازه گیریها مفیدند

– پروتئین های سرم وقتی کمتر از ۵ میلی گرم در ۱۰۰ میلی لیتر یاشند خیز محیطی به وجود خواهدآمده که باید از خیز نارسایی احتقانی قلب و هیپرولمی ثانویه به آب اضافی افتراق داده شود.

درمان جایگزینی

الف) بیمار جراحی عادی ۲ لیتر مایع احتیاج دارد . نصف این مقدار را می توان به صورت محلول ۵% تجویز کرد. بیمار جراحی معمولا” از نیمه شب قبل از عمل ناشتاست . شروع مایع درمانی باید از ابتدای ناشتایی در بیماری که نامزد جراحی انتخابی و از جهات دیگر سالم است انجام گیرد.

اگر موقع عمل سطح جراحت زیاد باشد یا عمل زیاد طول بکشد (تحت بیهوشی عمومی) اتلاف مایعات تبخیر از سطح و استنشاق گازهای بیهوشی دهنده خشک باید در احتیاجات نگهدارنده محاسبه گردد. ترشح ADH موقع عمل و بلافاصله بعد از عمل معمولا” افزایش می یابد . موقع تجویز مایعات باید این را در نظر داشت.

ب) جایگزینی اتلافهای پیشین

۱- بیمار دچار کمی آب و نمک : موقع عمل با خطراتی مواجه است . هر وقت ممکن باشد باید قسمتی از کمبودهای بیمار را برطرف ساخت

۲-تجدید حجم پلاسما و بهبود کارکرد کلیه اهداف اولیه هستند

۳-در بیماری که کم آبی شدید و کمبود نمک دارد : ممکن است لازم باشد ۱۰-۵ میلی گرم به ازای هر کیلو گرم در ساعت برای یک تا دو ساعت اول از محلول ۴۵% سدیم کلراید، یا ۳۳/۰% سدیم کلراید در آب و یا محلول دکستروز سالین ۵% تجویز کرد . اگر برون ده ادراری ۵۰ میلی لیتر در ساعت یاشد تامین آب برای شروع جراحی کافی خواهد بود .بدون کوشش برای تامین آب برای بدن بیمار جراحی نباید شروع شود، مگر اینکه تهدید جدی متوجه زندگی شود یا خطر از دست رفتن اندام موجود باشد . در چنین موردی تامین آب مجدد موقع عمل باید قوی و شدید باشد.

۴-کولاپس عمیق در بیمار شدیدآ کم آب و کم نمک را موقع بیهوشی باید انتظار داشت.

۵-برای سنجش واکنش بیمار در مایع درمانی موقع بیهوشی، یک کاتتر فشار ورید مرکزی ضروری است . برای این منظور می توان از کاتتر سوان-گانز ، اگر در دسترس باشد. استفاده کرد . کاتتر سوان – گانز به این دلیل ترجیح داده می شود که اگر یک ترمیستور در آن به کار رفته باشد می تواند از عمل قلب چپ و راست و برون ده قلبی خبرگیری (مانیتور) کند . فشار ورید مرکزی چنانچه مقدار مایع بیشتر از ظرفیت کارکردی قلب باشد آن را نشان خواهد داد . اگر ۱۰۰ میلی لیتر مایع به سرعت تجویز گردد فشار ورید مرکزی پنج دقیقه بعد از اتمام تجویز مایع بالا باقی بماند ، بیمار در شرف نارسایی قلب راست می باشد ، و مایعات اضافی باید به آهستگی تجویز نگردد.

۶- بیمار باید کاتتر فولی داشته باشد و حجم ادرارش ساعت به ساعت اندازه گیری شود

۷-اگر استفاده از کاتتر سوان – گانز و کاتتر فشار ورید مرکزی ممکن نباشد می توان از یک گوشی مروی (ازوفاژیال ) برای دریافت اولیه خیز ریوی استفاده کرد. علائم خیز ریوی تحت بیهوشی ممکن است پیدایش رال ها و رونکی ها باشند . چنانچه قبلا” وجود نداشته باشند ممکن است مقاومت به تهویه کنترل شده افزایش یابد همانطور که اضافه بار گردش خون پیدا می شود اگر مایع درمانی زیاد باشد ، می توان دوزهای کوچک اتاکرنییک اسید یا لازیکس را داد ، ولی با احتیاط زیرا ممکن است این داروها تا آن که بینار در شرف کولاپس قرار گیرد ، دیورز شدید ایجاد کنند.

۸-علاوه برجایگزینی کریستالویید ، حدود یک چهارم مایع را می توان به صورت کلویید داد . فرآورده های آلبومین مفید هستند در فقدان آنها ، دکستران با وزن مولکولی کم را می توان مصرف کرد. واکنشهای آلرژیک به دکستران ها نادرند . ولی احتمال آنها را باید در نظر داشت .

۹-اصلاح هیپوکالمی را می توان با تجویز یک واحد انسولین به ازای هر گرم دکستروز وریدی انجام داد . اگر فرصت باشد تجویز دارو های چیلیت کننده ی پتاسیم pothssium chelating agent را از راه راست روده میتوان مورد استفاده قرار داد .

ج) بیمار شدیداً سوخته

رسیدگی مناسب ظرف ۴۸-۲۴ ساعت اول می تواند نجات دهنده زندگی باشد . مقادیر زیادی مایعات از طریق سطوح سوخته ازدست می روند . تغییر جهت مایع به سمت منطقه سوخته در ۸ ساعت اول رخ می دهد و ظرف ۴۸-۲۴ ساعت به حداکثر می رسد . مایعات را باید با همان سرعتی که از دست می روند تجویز کرد تا از شوک ناشی از کمی حجم خون و نارسایی کلیوی جلوگیری شود . احتیاجات مایع بر اساس وسعت و عمق سوختگی و وزن بدن محاسبه می گردند .

دو فرمول که وسیعاً برای جایگزینی مایع در بیماران سوخته به کار می روند عبارت اند از فرمول ایوانس و فرمول بروک

الف) فرمول ایوانس                 ۵۰% کولویید         ۵۰% محلول رنیگر لاکتات

ب) فرمول بروک                    ۲۵% کولویید           ۷۵% محلول رنیگر لاکتات

–   ۱۵-۱۰ میلی لیتر به ازای هر کیلو باید خون کامل باشد .

–   باقیمانده کولوئید محاسبه شده می تواند پلاسما یا آلبومین باشد .

–   خون را باید بعد از ۸ ساعت اول بعد از سوختگی داد .

محاسبه کل مایع مورد نیاز روزانه با فرمول وزن قبل از سوختگی بیمار ضرب در درصد سوختگی ضرب در ۲ محاسبه می شود .

مثال : بیماری که ۷۰کیلو گرم وزن و۲۰% سوختگی دارد .              میلی لیتر ۲۸۰۰ = ۲×۲۰×۷۰

مایع مورد نیاز علاوه بر احتیاجات عادی روزانه است که باید طبق یکی از دو فرمول فوق الذکر داده شود کفایت جایگزینی را می توان از طریق برون ده اداری و هماتوکریت تعیین کرد . مطلوب است که برون ده ادراری حداقل ۵۰ میلی لیتر در ساعت و حداکثر ۱۰۰ میلی لیتر در ساعت باشد . اگر برون ده بیش تر از ۱۰۰ میلی لیتر در ساعت باشد سرعت تجویز مایع را کم کنید . مقدار هماتوکریت راهنمای مفیدی برای حجم پلاسما می باشد . هماتوکریت بیشتر از ۴۵% نمایانگر حجم کم پلاسما می باشد که می توان با دادن آلبومین یا پلاسمای اضافی آن را اصلاح کرد .

قوانین مایع درمانی فقط به عنوان یک راهنما مفهوم دارند . ارزیابی ساعت به ساعت بیمار سوخته باید انجام شود و مایع درمانی بر اساس نیاز های متغیر بیمار به عمل آید . اگر اسیدوز پدید آید در حدود یک سوم محلول رینگر لاکتات باید با محلول سدیم لاکتات یک مولار که با حجم مساوی از دکستروز ۵% رقیق گردیده تعویق شود .

عملهای جراحی استاندارد

جایگزینی مایع هنگام جراحی متداول در فرد سالم به صورت زیر توصیه می شود . برای بزرگسالان ۵/۱ میلی لیتر به ازای هر کیاوگرم وزن بدن در ساعت ، برای کودکان ۳ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در ساعت و برای شیر خواران ۶ میلی لیتر به ازای هر کیاوگرم وزن بدن در ساعت

ساده ترین روش قضاوت خون از دست رفته، توزین گازهای جراحی و مقدار خون موجود در شیشه های ساکشن است. همه انواع گازهای جراحی را که هنگام عمل مصرف می شوند خشک و تر توزین کنید . یک ترازوی عقربه ای برحسب گرم درجه بندی گردیده کاملا” مطلوب و ارزان است . اگر مایع آسیت وجود دارد برای جایگزینی حجم از دست رفته می توان از کولوئیدها به پاسخ بیمار به یک باره از دست دادن مایعات بستگی خواهد داشت. سقوط فشار خون یا تاکیکاردی ناگهانی انفوزیون سریع آلبومین یا پلاسمای منجمد تازه را می طلبد. وقتی مایعات شستشو مصرف می گردند باید از پرستار دستیار خواست که مقدار مایعات مصرف شده را یادداشت کند تا آن را از خون و پروتئین از دست رفته کم کند.

جایگزینی خون در نوزادان باید میلی لیتر در ازای میلی لیتر باشد . نوزادان کمبود حجم را خوب تحمل نمی کنند. کودکان یزرگتر و بزرگسال بسته به هماتوکریت قبل از آنها ، نیازمند جایگزینی خون کامل هستند وقتی که ۲۰-۱۵ درصد از حجم خونشان از دست برود.

حجم خون را می توان به صورت تقریبی با ضرب کردن وزن بدن بر حسب کیلوگرم در عدد ۷۵ محاسبه کرد.

بیماری که نسیت به سن خود هماتوکریت کمی دارد ممکن است علاوه بر خون جایگزینی اتلافهای حاد، به سلول ها خونی هم احتیاج داشته باشد.

بهتر است همه کمبود های خونی را حداقل ۲۴ ساعت قبل از عمل برطرف کرد تا در روز عمل این امر تطبیق قلبی عروقی را تحت شرایط مطلوب ممکن سازد.

انتقال خون کلان

انتقال خون کلان را می توان به این صورت بیان کرد که اگر بیماری در کمتر از ۲۴ ساعت بیش از نصف حجم خون محاسبه شده خود را دریافت دارد انتقال خون کلان انجام گردیده است

خون از دست رفته را می توان با خون کامل یا اجزای کامل جایگرین کرد . اجزای خون به صورت آماده های تازه منجمد و گویچه های سرخ شسته شده در دسترس هستند و این مزیت را دارند که نیازهای اختصاصی بیمار را برطرف می کنند .

خون CPD ( سیترات – فسفات – دکستروز ) شایعترین فرم خون در دسترس می باشد . ولی این عیب را دارد که اجزای آن با گذشت زمان فرسوده می گردند . بنابراین مصرف مقادیر زیاد خون کامل نگهداری شده ممکن است عیوب انعقادی ایجاد کند و ظرفیت حمل اکسیژن گویچه های سرخ را تغییر دهد . بهتراست که بعد از مصرف ۵-۴ واحد خون CPD یک واحد پلاسمای تازه منجمد یا خون کامل تازه منجمد شده مصرف شود، مصرف اجزای خون، از شیوع واکنشهای انتقال خون، از طریق حذف کردن گویچه های سفید که علت شایع واکنشهای خفیف انتقال خون هستند می کاهد. پلاسمای تازه منجمد همه عناصر لخته شدن خون، بجز پلاکت ها را دارد. بعد از انتقال ۳۰-۲۰ واحد خون، از بانک خون ، ترومبوسیتوپنی رخ می دهد . شمارش پلاکت باید بعد از هر ۱۵ واحد خون که جایگزین می گردد. انجام شود خون تازه تا پنج ساعت پلاکت های زنده ماندنی با غلظت کافی را در بردارد. بعد از ۴۸ ساعت فقط ۲% پلاکت ها زنده هستند.

عوامل انعقادی VوVII در خون ACD ( اسید – سیترات – دکستروز) کاهش می یابند . بعد از ۲۱ روز عامل V فقط تا ۲۰% مقدار طبیعی در خون وجود دارد . عامل VII بعد از ۲۱ روز تا ۵۰ % غلظت طبیعی در خون وجود دارد. برای کفایت انعقاد سطح عامل V نباید کمتر از ۵% طبیعی و سطح عامل VIII نباید کمتر از ۲۰% طبیعی باشد.

عامل های انعقادی می توانند به وسیله ترومای بافتی و اختلالات انعقادی حاد منصرف شوند. PTT (آزمون ترومبوپلاستین جزئی) عاملهای Vو VII را اندازه گیری می کند و باید به عنوان هشدار دهنده برای تعیین احتیاج به عاملهای فوق به کار رود.

سیترات موجود درخون بانک می تواند قبل از اینکه سطح سرمی کلسیم سقوط کند. با سرعت انفوزیون ۵۰۰ میلی لیتر در هر ۵ دقیقه متابولیزه شود. درشوک و بیماریهای کبدی سرعت متابولیزه شدت سیترات کم می شود. برای خنثی کردن مسمومیت با سیترات، کلسیم باید تجویز شود، نباید با سرعتی بیشتر از ۱۰۰ میلی گرم در ۵ دقیقه داده شود.

خون ذخیره شده سطح بالای پتاسیم را دارد و اگر تغییرات ECG ثانویه به افزایش سطح پتاسیم سرم رخ دهند. با تجویز یک واحد انسولین معمولی به ازای هر گرم دکستروز در آب، می توان این تغییرات را درمان کرد. یک روش جانشین، مصرف فوروزماید یا اتاکرینیک اسید است. در صورتی که کارکرد کلیوی وجود داشته باشد ممکن است اتلاف آب و کولاپس قلبی عروقی ثانویه به هیپوولمی ناگهانی ناشی از دیورز شدید، مصرف این داروها رخ دهد. برای جلوگیری از وقوع این امر باید مایعات زیاد تجویز کرد. خون ذخیره شده حاوی بقایای سلولی است . و ریه ها با لایه Filter فیزیولوژیک برای این بقایا هستند . برای جلوگیری از نشانگان ریه شوک زده ، باید خون از ورای فیلتر (با لایه ) غشایی با سوراخهای خیلی ریز عبور داده شود.

هیپوترمی ناشی از تزریق سریع مقادیر زیادی خون سرد ذخیره شده در یک مدت کوتاه می تواند آریتمی شدید قلبی تولید کند. برای جلوگیری از آن، خون را باید از یک گرم کننده عبور داد. یک روش ساده و ارزان افزودن مارپیچ گرم کننده خون به مجموعه وریدی است. مارپیچ را در یک سطل قرار دهید بعد آب گرم ۳۸-۲۷ درجه سانتی گراد اضافه کنید . دمای آب را می توان با یک دماسنج اندازه گیری کرد.

بیمارانی که نارسائی کلیوی شناخته شده دارند یا آنها یی که دیالیز می شوند باید با مشورت متخصص کلیه درمان شوند. بیمارانی که نارسایی کلیوی مزمن دارند جیره آب خود را می دانند. مایع درمانی آنها باید مطابق نیازهای معمولی و اتلاف محاسبه شده آنها انجام گیرد . به مایعات آنها پتاسیم اضافه نکنید. مگر اینکه متخصص کلیه خودشان تجویز کرده باشد.

0 پسندیده شده
دانیال میکائیلی
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.