140

جدا سازی بیمار از ونتیلاتور

|
0 دیدگاه
man-with-taped-chest-in-hospital-room

جداسازی بیمار ازدستگاه ونتیلاتور یا weaning:فرایند حرکت از وابستگی تهویه ای به سمت تنفس ارادی است.

در بیمارانی که بمدت طولانی تحت درمان با ونتیلاتور هستند ممکنست به علت بروز عوارضی چون عفونت سیستم تنفس،عدم ثبات وضعیت همودینامیکی،وجود اختلالات در خواب و استراحت و وابستگی روانی در دستگاه،جداسازی بیمار از دستگاه با مشکل همراه باشد.

در بیماران نیازمند به حمایت تهویه ای مزمن،باید تدریجا به سمت قطع وابستگی به ونتیلاتور اقدام نمود.نیاز به جداسازی تدریجی بدان جهت است که عضلات تنفسی باید تدریجا در یک دوره زمانی،قبل از اینکه قادر به تحمل تنفس اداری شوند،قوی گردند.

قبل از شروع روند جداسازی پرستار باید توضیخ کافی در مورد نحوه کار به بیمار بدهد تا از اضطراب بی مورد وی جلوگیری نماید.باید به بیمار اطمینان داده شود که در طول روند جداسازی بطور مداوم تحت نظر بوده،پاسخهای او به جداسازی مورد کنترل قرار می گیرد.

معیار های جداکردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور

در صورتیکه پارامترهای مربوط به دستگاه به حد طبیعی برسد،می توان بیمار را از دستگاه ونتیلاتور جدا نمود.

این پارامترهاشامل موارد زیر هستند:

۱٫بیمار بتواند باFio2=21% و تنفس ارادی،PaO2مساوی یا بیش از۹۰درصد یا بیشتر داشته باشد.

۲٫کلیه علایم مربوط به روند پاتولوزیکی تحت کنترل در آید:

الف)تب بیمار قطع شود.

ب)در عکس قفسه سینه(CXR)ریه ها پاک باشند.

ج)دیسریتمی های خطرناک وجود نداشته باشد.

د)وضعیت همودینامیک بیمار ثابت باشد.

۳٫بیمار بیدار بوده،توانایی تنفس خودبخودی داشته باشد(ممکن است هوشیار نباشد)و برای محافظت راه هوایی از نظر رفلکس سرفه و gag سالم باشد.

۴٫راه هوایی طبیعی بیمار کاملا باز باشد(یا تراکئوستومی شده باشد).

۵٫درصورت دریافت اکسیژن با درصد کمتر از ۵۰(FiO2<50%)وPEEPبه میزان ۵سانتیمتر آب یا کمتر ،میزانPaO2بالاتر از ۷۰میلیمتر جیوه باشد.

۶٫حجم جاری دمی در تنفس خودبخودی بیمار مساوی یا بیش از ۵ml/kgباشد(بیش از ۳۰۰میلی لیتر).

۷٫میزان حجم تهویه دقیقه ای (VE:minute ventilation) بیش از ۵لیتر در ردقیقه بوده و از ۱۰ لیتر در دقیقه تجاوز نکند.

۸٫ظرفیت حیاتی(VC)بیمار بیش از ۱۵-۱۰باشد.

۹٫فشار نیروی دمی بیمار مساوی یا بیشتر ۲۰- باشد.

۱۰٫تعداد تنفس بیمار مساوی یا کمتر از ۲۵ تنفس در دقیقه باشد.

۱۱٫مقادیر گازهای خون شریانی در حد طبیعی باشد(PaCO2در حد ۳۵تا۴۵میلی متر جیوه،PHآبه میزان۷/۳۵تا۷/۴۵)در بیماران با احتباس مزمنCO2 ،بایدPaCO2به حد پایه در زمان تنفس ارادی طبیعی رسیده باشد.

۱۲٫وضعیت گردش خون بیمار پایدار و تصحیح شده باشد(از نظر غلظت Hb و برون ده قلبی و تعادل آب و الکترولیت)

۱۳٫بیمار قادر به تخلیه ترشحات از راههای هوایی خود باشد.

۱۴٫کمپلیانس استاتیک بیش از ۲۵ml/cmH2Oباشد.

دو روش جداسازی با PS وجود دارد:

۱٫PS به تنهایی

۲٫PS همراه SIMV

در روش PS به عنوان تنها مد تهویه ای …از سطحی از PS  استفاده می شود که حجم جاری به میزان ۵ml/kg و RR<20/min را ایجاد نماید.روند جداسازی از طریق کاهش تدریجی PS به میزان ۲ تا ۵ سانتی متر آب،همزمان با برسی بیمار از نظر تحمل سطح کاهش ونتیلاتوری است.اگر مکانیک ریوی در حال اصلاح باشد و حجم جاری در حداقل ۵ml/kg باقی بماند،

همزمان با کاهش سطح PS نباید تعداد تنفس افزایش یابد.روند جداسازی تا رسیدن سطح PS به ۵ سانتی متر آب ،یعنی مقدار لازم جهت غلبه بر مقاومت مدار دمی بطور پیشرونده ادامه خواهد یافت.زمان کوشش برای جداسازی بیمار توسط PS بر حسب تحمل وی افزایش می یابد

زمانی که بیمار بتواند در تمام روز بر روی سطح پایینPS تنفس نماید،جداسازی در طول شب نیز ممکن است شروع گردد.استراحت کامل بین کوششهای جداسازی از طریق P.Smax (سطحی ازPS که حمایت کامل تهویه ای با حجم جاری ۱۰-۱۲ml/kg را فراهم سازد)یا توسط مد A/C فراهم می گردد.

روش دوم جداسازی،.PS همراه با SIMV است.در این حالت PS برای کمک به تنفس ارادی جهت دستیابی به حجم جاری کافی و غلبه بر مقاومت موجود بر روی تنفس ارادی ناشی از وجود لوله تراشه و مقاومت مدار تهویه ای استفاده می شود .

جداسازی از طریق کاهش در تعداد تنفسهای ونتیلاتور (SIMV) و کاهش تدریجی در سطح P.S صورت می گیرد.

مسئولیتهای پرستار در طول جداسازی

پرستاری که مسئول کمک به بیمار در طول جداسازی است، باید با مدهای جداسازی و اهداف مربوط به آن آشنا باشد. پرستار باید همکاری بیمار و خانواده اش را در روند جداسازی بدست آورد. قبل از هرگونه کوشش جهت جداسازی بیمار باید به نحو مناسب آماده و مهیا شود. فهم بیمار و خانواده از اهداف جداسازی، همکاری بیشتر و دید مثبت آنها را نسبت به روند جداسازی موجب خواهد شد.

پس از تعیین آمادگی جهت جداسازی باید در طول ساعات روز که حمایات طبی، پرستاری و تنفسی در دسترس است، روند جداساری برنامه ریزی شود. بیمار باید به خوبی استراحت کرده باشد. همچنین از انجام روندهای مهمی همچون دیالیز، فیزیوتراپی یا بهداشت شخصی، بلافاصله قبل یا ضمن جداسازی اجتناب گردد.

پوزیشن بیمار باید نیمه نشسته یا تمام نشسته باشد تا موجب حد اکثر اتساع قفسه سینه شده، از محدودیت حرکت دیافراگم ناشی از فشار احشاء شکمی پیشگیری گردد.

در صورت لزوم قبل از جداسازی جهت کاهش مقاومت راه های هوایی، ساکشن داخل تراشه انجام میشود. پس از ساکشن باید به بیمار فرصت داد تا علائم حیاتی به حد پایه ی قبل از ساکشن کردن برگردد.

در بیماران با تاریخچه ای از برونکواسپاسم یا ویزینگ ممکن است به منظور کمک به کاهش مقاومت راه هوایی و حد اکثر عملکرد سیستم تنفسی، درمان با برونکودیلاتور ها نیز در نظر گرفته شود.

اندازه لوله تراشه باید از نظر افزایش کار تنفسی مورد بررسی قرار گیرد. اندازه توصیه شده برای خانمها ۷ تا ۵/۸ و برای آقایان ۵/۷ تا ۹ میلیمتر است. لوله های با قطر کمتر موجب افزایش مقاومت در برابر جریان، و کار تنفس ارادی میشوند. بعلاوه تنفس از طریق لوله تراشه برای مدت زمان طولانی میتواند موجب خستگی پیشرونده عضلات تنفسی گردد.

طول اضافی لوله تراشه نیز میتواند موجب افزایش مقاومت راه هوایی گردد. اگر انتهای خارجی لوله تراشه بیش از ۵ تا ۷ سانتیمتر بیرون از دهان بیمار باشد، پس از اطمینان از محل صحیح قرارگیری نوک لوله ، میتوان اقدام به قطع طول اضافه آن نمود.

پرستار باید قبل از هرگونه کوشش جهت جداسازی یا کاهش حمایت تهویه ای، اطلاعات پایه از علائم حیاتی ، وضعیت هشیاری، ریتم قلب، مقادیر پالس اکسی مترو ET CO2 و جدیدترین  ABG را جمع آوری و ثبت نماید. در چند کوشش اولیه ی جداسازی و یا ۳۰ دقیقه ی نخست بعد از هر کاهش درحمایت ونتیلاتوری پرستار باید در بالین بیمار باقی بماند.

این عمل به دادن اطمینان خاطر و کاهش اضطراب بیمار کمک نموده، به پرستار اجازه میدهد یافته های عینی و ذهنی خود را ضمن جداسازی از بیمار جمع آوری نماید

بعلاوه پرستار باید پاسخ بیمار به جداسازی، علائم حیاتی، ABG يا پالس اکسی متری، ریتم قلب و کاپنو گرافی بیمار را مورد مانیتورینگ قرار دهدو معمولا ۲۰ تا  ۳۰ دقیقه پس از جداسازی ،‌یا بعد از هر کاهش در حمایت تهویه ای بر روی ونتیلاتور، آزمایش ABG انجام میشود.

ناتوانی در جداسازی

 در ضمن جداسازی مددجو از دستگاه، در صورتی که تنفس ارادی بیمار ناکافی باشد، بیمار دچار اختلال در تعادل اسید و باز و اکسیژناسیون میشوند. این مسئله میتواند موجب دیسترس تنفسی گردد.

در صورت بروز علائم دال بر دیسترس تنفسی و عدم تحمل بیمار در ادامه روند جداسازی، باید از ادامه این روند خودداری نموده ، او را به دستگاه وصل کرد.

ناتوانی تکرار شونده در جداسازی بیماراز ونتیلاتور معمولا به علت وجود یک یا چند مورد از مشکلات زمینه ای زیر است:

۱٫افزایش نیاز به تهویه آلوئولی در حضور نسبت بالای فضای مرده به حجم جاری یا افزایش در سطح PaCO2 .

۲٫کاهش قدرت عضلات تنفسی، ثانویه به تجمع مواد زاید متابولیکی، تغذیه ناکافی یا ناهماهنگی تنفسی

۳٫افزایش کار تنفس متعاقب کاهش کمپلیانس ریه ، یا افزایش مقاومت راه هوایی ناشی از برونکو اسپاسم و یا انسداد ناشی از تجمع ترشحات یا تنگی راه هوایی همرا با ادم و احتقان ریوی.

در این موارد کوشش روزانه برای تقویت قدرت عضلات تنفسی بیمار و توانایی تهویه ارادی، با استفاده از T.Piece ، CPAP یا PSV برای چند دقیقه و سپس برگرداندن مجدد بیمار بر روی ونتیلاتور امکان پذیر است. تدریجا با افزایش سطح تحمل بیمار ، باید زمان قطع از دستگاه طولانی تر شده، دوره های استراحت کوتاه گردد.

در طول شب بیمار باید بر روی ونتیلاتور قرار داده شود و تغذیه ی مناسب به منظور تامین نیازهای انرژی جهت بهبود عملکرد عضلات تنفسی در انجام کار تنفس ارادی صورت گیرد.

جداسازی از را ه هوایی مصنوعی

(Weaning From The Artifical Airway)

اگر بیمار تنفس ارادی را بدون اضطراب تحمل کرده، از عملکرد مناسب قلبی عروقی برخوردار بوده ، مقادیر گازهای خون شریانی در حد قابل قبول باشد، میتوان  اقدام به خارج کردن لوله تراشه نمود.

بیمار بایستی در پوزیشن نیمه نشسته قرار داده شده و پس از توزیح روند ، و ساکشن دهان و حلق و تراشه و اکسیژناسیون ، کاف لوله تراشه خالی گردد و لوله به سرعت در انتهای بازدم خارج شود.معمولا پس از خارج کردن لوله تراشه جهت اطمینان از سطح PaO2 70 میلیمتر جیوه اکسیژن مرطوب تجویز میگردد.

همیشه بایستی وسائل جهت اینتوبه نمودن مجدد( در صورت لزوم) در بالین بیمار آماده باشد و پس از خارج کردن لوله تراشه ، بیمار را از نظر هرگونه مشکل تنفسی مورد بررسی و توجه خاص قرار داد.

0 پسندیده شده
معصومه حیدری
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.