36

نوپديدی سل مقاوم به چند دارو

|
0 دیدگاه
%d8%b3%d9%84-2

سل یک بیماری عفونی شایع،ودربسیاری ازمواردمرگبار است.

وضعيت سل مقاوم به چند دارو در ايران:

متأسفانه آمار دقيقي از ميزان موارد سل در ايران در دست نيست ولي واقعيت مسلم اين است كه اين موارد از سال‌ ها پيش در ايران وجود داشته‌ و مرتب در حال افزايش هستند.

در مطالعه بر روي ۱۰۲۰ مورد مسلول بستري در سال‌ هاي ۷۴ و ۷۵ در بيمارستان مسيح دانشوري ۶/۳ درصد از اين موارد، مبتلا به سل بود هاند.

 مسئله شيوع سل در زندان‌ ها و مراكز بازپروري معتادين به مواد مخدّر و مهمتر از همه افزايش روزافزون عفونت HIV در كشور، احتمال گسترش روزافزون موارد سل را بيشتر مي نمايد.

تعريف:

سل توسط انواعي از باسيل ايجاد مي شود كه به ايزونيازيد و ريفامپين يعني دو داروي اصلي در رژيم‌ هاي درماني رايج مقاوم مي باشند.

مقاومت اكتسابي در مقابل درمان‌ هاي ضد سلي در طول مدت درمان ايجاد مي شود كه به دليل رشد و تقسيم مايكوباكتريوم‌ هاي مقاوم خود به خودي يا ذاتي در اثر درمان ناقص حاصل مي گردد.در گذشته بيماراني كه بدنبال درمان ناموفق سل دچار مقاومت داروئي مي شدند

به عنوان مقاومت داروئي اكتسابي بحساب مي آمدند و آن‌ هائيكه داراي مقاومت داروئي بدون سابقه درمان بودند به عنوان مقاومت اوّليه داروئي قلمداد مي شدند. مسئله مهم اين است كه نمي توان شرح حال دقيقي از سابقه مصرف دارو گرفت و بيماري كه دچار عود بيماري در حين يا بعد از درمان شده است

شايد از همان اوّل دچار مقاومت اوّليه بوده و بررسي نشده است. لذا تعاريف فوق، هميشه صحيح و گويا نمي باشند. تعريف جديد كه مورد توافق سازمان ج هاني بهداشت نيز مي باشد عبارتست از:

۱)‌ مقاومت در بيماران تازه تشخيص داده شده

۲) مقاومت در بيماران با سابقه درمان

اصطلاح بيماران جديد يا تازه تشخيص داده شده به بيماران مسلولي اطلاق مي گردد كه هرگز درمان ضد سل دريافت نكرد هاند و يا مدت درمان آن‌ ها كمتر از يك ماه بوده است.

بيماران با سابقه درمان، آن‌ هائي هستند كه حداقل در گذشته يكماه يا بيشتر درمان ضد سل دريافت كرد ه اند.

مكانيسم‌ هاي مقاومت داروئي:

بروز مقاومت در واقع بدليل تماس جمعيتي از باسيل سل با يك دارو به صورت مونوتراپي مي باشد كه اجازه مي دهد تعداد اندكي از ارگانيسم‌ هاي مقاوم به صورت انتخابي رشد و تكثير پيدا كنند در حاليكه سوش‌ هاي حساس از بين مي روند و در نتيجه باسيل‌ هاي حساس، ريشه‌كن مي شوند

ولي تعداد باسيل‌ هاي مقاوم، افزايش مي يابد و رفته رفته كل جمعيت باسيل موجود در ضايعه را سوش‌ هاي مقاوم، تشكيل مي دهند.

مونوتراپي يا درمان با يك دارو زماني اتفاق مي افتد كه پزشك به طور غلط براي درمان سل، فقط يك دارو تجويز مي نمايد و يا اينكه بيمار، تن ها يكي از دارو هاي تجويزي را مصرف مي كند.

همچنين ممكن است در يك رژيم داروئي كه حاوي چند دارو مي باشد و بيمار نيز مصرف دقيق و منظم دارد فقط يكي از دارو ها بر عليه باسيل فعال باشد كه اين حالت نيز مونوتراپي به حساب مي آيد.

حالت ذكر شده بيشتر زماني اتفاق مي افتد كه تست آنتي‌بيوگرام و تعيين حساسيت باسيل به دارو ها در شروع درمان صورت نگيرد و يا نتايج آزمون، دير حاضر گردد و يا اينكه درمان استاندارد چ هار دارويي از اوّل تجويز نشود.

تماس باسيل با دارو به صورت تك و اضافه كردن يك دارو به رژيم و ادامه اين روند باعث بروز مقاومت به چند دارو خواهد شد.

در جريان درمان ممكن است بيمار از نظر باليني بهبودي نشان دهد و حتي اسمير و يا كشت خلط وي نيز منفي گردد ولي بعداً با افزايش تعداد باسيل مقاوم، عود بيماري با شروع مجدد علائم باليني و مثبت شدن كشت خلط پيش آيد.

اين پديده در قديم توسط سل شناسان بنام پديده  افت و خيز سل خوانده مي شد. آن‌ ها مي دانستند كه بدون يك رژيم درماني قوي و مؤثر، پاسخ باليني اوّليه چندان نخواهد پاييد و پيش‌آگهي خوبي در انتظار بيمار، نخواهد بود.

تجربيات فوق، باعث شد كه امروزه به رژيم‌ هاي استاندارد حاوي حداقل سه داروي مؤثر بر روي ارگانيسم موجود برسيم و رژيم‌ درماني ناكافي را عليرغم بهبودي موقت تعويض نمائيم.

بيماران در خطر سل مقاوم به دارو:

هر بيماري با علائم سل كه سابقه شكست درماني و يا عود با دارو هاي ضد سل دارد خطر مقاومت داروئي در وي بالا مي باشد. خطر مزبور، مخصوصاً در بيماراني كه تحت درمان  با استراتژي DOTS و يا رژيم چند داروئي نبود هاند بيشتر مي باشد.

بيماراني كه قادر به بيان جزئيات درمان از قبيل اسم دارو، طول مدت درمان و يا حتي رنگ و تعداد دارو هاي مصرفي نمي باشند بايستي در آن‌ ها به عدم تمكين صحيح درماني فكر كرد و به عنوان احتمال مقاومت بررسي نمود.

بيماران درمان شده در مناطق بدون حمايت داروئي قوي و برنامه‌ هاي منظم كنترل سل نيز بايستي از نظر وجود مقاومت، مورد شك قرار گيرند.

شك باليني به مقاومت بايستي زماني ايجاد شود كه در بررسي پرونده بيماران متوجه رژيم مصرفي ناكافي داروئي، اشتبا هات فاحش در تجويز انواع دارو ها، عدم تمكين صحيح به مصرف دارو و يا مصرف متناوب دارو وجود داشته باشد.

عدم پاسخ باليني بيمار به درمان، حتي به صورت نسبي و ادامه تب بعد از چند هفته از شروع درمان چ هار داروئي استاندارد بايستي ما را به فكر مقاومت داروئي بياندازد.

عدم منفي شدن كشت خلط بعد از دوّماه شروع درمان و نيز بدتر شدن يافته‌ هاي راديولوژيك بعد از چند هفته از شروع درمان نيز مواردي هستند كه احتمال وجود مقاومت داروئي را قوياً مطرح مي نمايند.

وجود مقاومت داروئي بدون سابقه مصرف دارو هاي ضد سل، اغلب نشانگر حضور موارد زياد مقاومت داروئي در جامع هاي است كه بيمار در آن زندگي مي كند و در واقع بيمار، باسيل‌ هاي مقاومي را از ديگران كسب كرده است.

منشأ باسيل در اين موارد افراد نزديك و فاميل بيمار و همچنين همكاران و همكلاسي‌ ها و حتي افراد غريبه مي باشند كه بنحوي در تماس تنفسي با بيمار بوده و باسيل را پخش كرده و باعث آلودگي وي شد هاند.

احتمال مقاومت داروئي در افراد ساكن در مكان‌ هاي با كنترل ضعيف عفونت بيشتر است. اين اماكن شامل بيماران مبتلا به نقص ايمني بستري در بخش‌ هاي بيمارستاني داراي بيماران مبتلا به سل مي باشند كه در واقع مسئله انتقال (بيمارستاني) سل  را مطرح مي نمايد و اپيدمي  هائي از اين طريق گزارش شده است.

همچنين انتقال باسيل ‌در زندان‌ ها و مراكز بازپروري و سراي سالمندان و عقب ‌افتادگان ذهني و افراد بي‌خانمان، گزارش شده است.

كاركنان بهداشتي و افراد مسئول دراين مراكز نيز در معرض عفونت باسيل قرار دارند و گزارشات زيادي از گرفتاري اين افراد وجود دارد. همچنين افراد آلوده شده در اين مراكز منبع خطر بالقو هاي براي افراد فاميل و جامعه از نظر انتقال باسيل مقاوم مي باشند.

اشتباهات درماني:

اشتبا هات درماني، عواقب و تأثيرات جدّي بر روي بيماران دارد. عدم درمان كافي بيماران مبتلا به سل حساس، منجر به خلق موارد مقاوم به چند دارو مي گردد.

در يك مطالعه در ۳۵ بيمار مبتلا به سل MDR ، ۲۸ بيمار (۸۰%) سابقه درمان اشتبــاه قبل از تبديل به مقاومت داشت هاند. تعداد اشتبا هات در درمان به ازاي هر بيمار ۹۳/۳ بوده است.

شايعترين اشتبا هات شامل : اضافه كردن يك دارو به رژيم درماني در حال شكست، رژيم‌ هاي درماني اوّليه ناكافي، عدم شناخت مقاومت در شروع درمان اوّليه، عدم وجود شناخت و اطمينان از تمكين بيماران در مصرف دارو و مصرف بي‌رويه ايزونيازيد در پيشگيري داروئي بوده است

بيشترين موارد اشتباه درماني در بيماراني مشاهده شده است كه در بخش‌ هاي خصوصي تحت درمان قرار گرفته بودند.

اخيراً مطالع هاي در نيوجرسي نشاندهنده افزايش اشتبا هات درماني در بخش‌ هاي خصوصي حتي توسط متخصصين ريه مي باشد. در ۵۰% بيماران تحت درمان در خارج از قالب استاندارد هاي درماني ارائه شده توسط CDC و ATS، انواع اشتبا هات درماني مشاهده  شده است.

به عنوان مثال اغلب اين بيماران كمتر از چ هار دارو در رژيم داروئي ضد سل تجويزي داشت هاند در حاليكه ميزان مقاومت به ايزونيازيد در آن منطقه بيش از ۴ درصد بوده است.

پيش‌آگهي سل:

موفقيّت درمان در بيماران مبتلا به سل متغير و در مطالعات مختلف نتايج متفاوتي داشته است. پاسخ به درماني به ميزان گرفتاري ريوي، ميزان فيبروز و تخريب ريه، تعداد دارو هاي باكتريسيدال ضدّ سلي كه هنوز باسيل به آن‌ ها حساس باقي مانده است

و بالاخره حمايت و پشتيباني نظام بهداشتي از درمان اين بيماران و قدرت بيمار در تحمّل و تمكين به درمان طولاني مدت، بستگي دارد. مطالعات اوّليه ميزان موفقيت درماني را كمتر از ۶۰ درصد نشان داده است.

در مطالع هاي كه نگارنده و همكاران بر روي بيماران مبتلا به سل ريوي در مركز تحقيقات سل و بيماري‌ هاي ريوي انجام داديم با توجه به محدود بودن دارو هاي جديد در رژيم اين بيماران و عدم بكارگيري روش‌ هاي جراحي با پيگيري يكساله ميزان موفقيت درماني ۴۴% بدست آمد.

اخيراً در مطالعاتي با بهره‌گيري از درمان‌ هاي قوي و استفاده از روش‌ هاي جراحي، ميزان بهبودي تا ۹۵% نيز افزايش يافته است كه البته مستلزم هزينه فراوان و بيشتر در بيماران انتخاب شده مناسب براي جراحي بوده است.

درمان و اداره بيماران مبتلا به سل:

وقتي سل مشخص مي شود و يا از نظر باليني شك به وجود آن مطرح است بايستي بيماران و باسيل ايجاد كننده بيماري، تحت بررسي كامل قرار گيرند.

اين بررسي در بستري اوّليه و در بيمارستان صورت مي گيرد و مراكز بهداشتي مسئول در اين امر نيز بايستي در جريان كار باشند و همكاري لازم را ارائه دهند.

چنين بررسي‌ هائي سخت، وقت‌گير و نيازمند مصاحبه‌ هاي تكراري با بيماران و مطالعه پرونده‌ هاي قبلي آن‌ ها مي باشد كه وضعيت باليني، راديولوژيك و مخصوصاً باكتريولوژيك اين بيماران بررسي كامل مي گردد.

تمام درمان‌ هاي مصرفي قبلي و تماس با بيماران مبتلا به سل كه ممكن است منبعي براي انتقال به بيمار مورد بررسي باشند بايستي مطالعه و ارزيابي گردند.

نتايج كشت‌ هاي باكتريولوژيك و تست‌ هاي حساسيت داروئي بايستي مرور و با يافته‌ ها و نتايج درماني و وضعيت باليني بيمار مطابقت داده شوند و مشورت و هماهنگي با آزمايشگاه مرجع سل صورت گيرد.

آزمايشات اوّليه شامل شمارش سلول‌ هاي خوني، آزمون‌ هاي عملكرد كبدي، كليرانس ادرار ۲۴ ساعته ، راديوگرافي و CT اسكن ريه بايستي صورت گيرد و با نتايج قبلي مقايسه گردد.

بررسي قدرت بينائي و شنوائي بيمار قبل از شروع درمان نيز ضروري مي باشد.

بررسي عوامل زمين هاي بيماران، استفاده از موادّ مخدّر و وجود مسائل طبي و اجتماعي همراه با سل مخصوصاً عواملي كه در مصرف صحيح و تمكين بيماران به درمان تأثير منفي دارند حائز اهميت فراوان مي باشد.

آموزش بيماران در مورد بيماري‌ موجود، نحوه انتقال عفونت، تأكيد بر شناسايي و معرفي افراد در تماس، بحث در مورد مدت درمان و عوارض داروئي احتمالي امري لازم مي باشد.

قبل از شروع درمان بايستي تمايل بيماران براي شروع و ادامه و تكميل دوره درمان، مشخص گردد و اهميّت عدم تمكين به درمان و عوارض ناشي از آن روشن شود.

يكي از مهمترين مسائل در درمان بيماران مبتلا به سل MDR انجام تست‌ هاي حساسيت داروئي و طرح رژيم درماني بر اساس نتايج آن مي باشد.

تهيه خلط در سه روز متوالي و انجام كشت و آنتي‌بيوگرام، روش اصولي و منطقي است. بديهي است كه زمانيكه وجود مقاومت به دارو هاي معمول مشخص شد،

بايستي تست حساسيت براي تمام دارو هاي موجود انجام گيرد به دليل اينكه تعدادي از اين دارو ها در رژيم آينده مورد مصرف قرار خواهند گرفت. در واقع با دريافت اوّلين گزارش از وجود مقاومت به ايزونيازيد و ريفامپين، اقدام ذكر شده بايد صورت گيرد.

در صورت عدم انجام اين امر، اتلاف وقت، تماس بيماران با دارو هائي كه باسيل از قبل به آن‌ ها مقاوم است و در واقع شروع درمان مجدد ناكافي، پيش خواهد آمد كه منجر به مقاومت بيشتر و افزايش هزينه خواهد شد.

درمان سل اصولاً بايستي در بيمارستان و تحت نظر فرد مجرّب و داراي سابقه كار در اين زمينه صورت گيرد. اين امر باعث مي گردد كه ارزيابي بيماران، آسانتر و بيمار، قابل دسترس باشد.

همچنين بيمار مبتلا به سل با توجه به قدرت آلوده كنندگي اجتماع، در محيط بسته ‌تر و قابل كنترل از نظر انتقال عفونت قرار مي گيرد.

بستري نمودن بيماران باعث افزايش قدرت پزشكان در شناخت سريعتر عوارض داروئي و اداره عوارض ناشي از خود بيماري و تسهيل پيگيري نتايج آزمايشگاهي  و پاسخ به درمان مي گردد.

براي كاهش عوارض، دارو هائي كه باعث ناراحتي‌ هاي گوارشي مي گردند بهتر است قبل از خواب مصرف شوند. تغييرات در دوز هاي دارو ها و مصرف دارو هاي ضدّ تهوع هر چه سريعتر صورت گيرد تا عوارض رواني ناشي از عدم تحمل دارو نيز كاهش يابد.

بستري نمودن در موارد زيادي منجر به بهبود وضعيت تغذيه بيماران نيز مي گردد و به پزشك‌ قدرت دخالت و استفاده از دارو ها و امكانات كمكي ديگر را در درمان مي دهد.

در صورتي كه بستري بيمار امكانپذير نباشد بايستي يك فرد مجرّب از پرسنل بهداشتي، مسئوليت تمام موارد اداره بيمار، شامل ارزيابي درماني و پيشگيري و مسائل ديگر را خارج از بيمارستان به عهده بگيرد.

بهتر است چنين فردي يك پرستار كار آزموده باشد.

كنترل عفونت‌زائي سل:

بيماران مبتلا به سل قدرت آلوده‌كنندگي به اندازه ساير بيمارن مبتلا به سل را دارند. به دليل اينكه درمان عفونت خفته سلي در اين گروه، مشخص نشده است و يا با عوارض جانبي زيادي همراه بوده است لذا تمام سعي و کوشش بايستي در جهت جلوگيري از انتقال اين عفونت باشد.

بهبود معيار هاي كنترل عفونت در مراكزي كه اين بيماران بستري مي گردند باعث كاهش ميزان سل در جمعيت شهري مبتلا به عفونتHIV  شده است.

بيماران مبتلا به سل بايستي در اطاق‌ هاي تك تختي بستري و تحت ايزولاسيون تنفسي قرار گيرند. اين بيماران به هيچوجه نبايستي در اطاق مشترك با مبتلايان به سل حساس به دارو بستري گردند.

زمان خارج نمودن بيمار مبتلا به سل از ايزولاسيون تنفسي اغلب بحث ‌برانگيز و قانون مشخصي ندارد. اين بيماران حداقل تا زماني كه سه نوبت كشت خلط آن‌ ها در زمان‌ هاي مجزا منفي نشده باشد از ايزولاسيون تنفسي خارج گردند.

بايستي در نظر داشت كه اين بيماران ممكن است ماه‌ ها بعد از منفي شدن كشت‌ هاي خلط مجددا كشت خلط مثبت پيدا كنند.

حفاظت تنفسي فردي:

حفاظت تنفسي فردي، آخرين مرحله دفاع پرسنل در برابر مايکوباکتريوم توبركولوزيس است. بدون کنترل‌ هاي سطوح اوّل و دوّم، حفاظت تنفسي موجب پيشگيري کافي در برابر عفونت نمي شود.

امّا اين سطح در صورت وجود ساختار مناسب، نقش ارزشمندي را ايفاء مي نمايد. در مناطق با خطر بالا نظير اطاق ايزوله سل در موقع توليد خلط، اطاق‌ هاي برونکوسکوپي، اتوپسي و اسپيرومتري و اطاق عمل، استفاده از ماسک بسيار با اهميت مي باشد.

ماسک جراحي معمولي با ماسک رسپيراتور، متفاوت مي باشد. ماسک جراحي چه کاغذي و چه پارچ هاي در صورتي كه به وسيله بيماران استفاده شود،

امکان انتشار ميکروارگانيسم از فرد مبتلا به محيط را کاهش مي دهد اما در صورتي كه توسط پرسنل سالم، استفاده شود از ورود عامل عفوني، جلوگيري نمي کند.

رسپيراتور ها که قدرت گير انداختن ذرّات به اندازه يک ميکرون را دارند حفاظت در برابر باسيل سل را دارا مي باشند. رسپيراتور هايي که توسط كاركنان، بطور معمول استفاده مي شوند

حداقل ۹۵% ذرات با قطر تا ۳/۰ ميکرون را فيلتره مي نمايند و لذا توصيه مي شوند رسپيراتور ها يکبار مصرف باشد هرچند مي توانند براي چندين ماه مصرف مجدد شوند، به شرط اينکه تحت شرايط  نگهداري مناسب قرار گيرند.

0 پسندیده شده
معصومه حیدری
از این نویسنده

بدون دیدگاه

جهت ارسال پیام و دیدگاه خود از طریق فرم زیر اقدام و موارد زیر را رعایت نمایید:
  • پر کردن موارد الزامی که با ستاره آبی مشخص شده است اجباری است.
  • در صورتی که سوالی را در بخش دیدگاه مطرح کرده باشید در اولین فرصت به آن پاسخ داده خواهد شد.